全身性尿路感染怎么治？用药该如何选、疗程多久合适？
首先得明确什么是全身性尿路感染。简单说，就是起源于尿路各个器官的感染，但不同于局限性感染（比如膀胱炎），这类感染通常会伴随全身感染的症状和体征。当然，局部症状可能也有，但全身表现才是我们最需要警惕的信号。临床上常见的包括肾盂肾炎、急性前列腺炎，还有最凶险的尿源性脓毒症。这里特别提一句，导管相关的尿路感染既可能表现为局限性，也可能发展为全身性。
说实话，全身性尿路感染的诊断说难也难，说简单也简单。典型的患者会有排尿困难、尿频、尿急或者耻骨上疼痛，同时伴随发热、寒战、腰痛，或者盆腔 / 会阴部疼痛，整个人看起来状态就不对。但问题是，不是所有患者都这么典型。尤其是老年患者，可能就只是不明原因的发热或者精神状态变差，这时候你就得想到尿路感染的可能了。
体格检查方面，肾区叩痛肯定要查，腹部和耻骨上压痛也不能漏。女性患者如果症状不是特别典型，盆腔检查是必要的，宫颈举痛或者子宫压痛可能提示盆腔炎或者性传播疾病，别把这两类病人漏了。男性患者如果有盆腔或者会阴部疼痛，直肠指检是必须的，前列腺有没有压痛、有没有肿胀，这直接关系到急性前列腺炎的诊断。
只要怀疑全身性尿路感染，尿常规和尿培养加药敏是必须做的。这一点应该没有争议，但实际工作中还是有很多细节值得注意。比如尿标本的留取方式，清洁中段尿当然是理想状态，但很多急诊患者根本做不到，这时候导尿标本也是可以接受的，总比随便留一个污染的标本强。尿培养的结果出来需要时间，但这恰恰是我们后续调整抗生素的关键依据，所以再忙也别忘了开这个检查。
对于育龄期女性，只要不能完全排除怀孕的可能，妊娠检测建议常规做。这个不是过度医疗，因为怀孕本身就是尿路感染的危险因素，而且治疗方案的选择也会完全不同。喹诺酮类、复方新诺明这些药在孕期都是要避免的。别嫌麻烦，真出了问题，后悔都来不及。
有全身感染表现的患者，常规的血液检查肯定要做。这里重点说说血培养的指征。很多医生觉得只要发热就做血培养，其实不然。EAU指南明确指出，脓毒症或者病情严重的患者才需要做血培养，还有一个特殊情况就是尿里培养出金黄色葡萄球菌的时候。
影像学检查的目的其实很明确：一是找有没有 underlying 的问题，比如尿潴留、肾积水这些可能影响治疗效果的因素；二是看有没有感染的并发症，比如肾脓肿、肾周脓肿、前列腺脓肿。首选的检查肯定是超声，便宜、方便、没有辐射，急诊就能做。
但如果超声发现了肾积水，或者怀疑上尿路有梗阻，那 CT 或者MRI就得跟上了。还有一类患者，就是经过48-72小时合适的抗生素治疗，症状还是没有改善甚至加重的，这时候也必须做CT或者MRI。别抱着侥幸心理觉得再等等看，这时候往往就是有并发症或者有梗阻没解决。
举个我自己遇到的例子：去年有个肾盂肾炎的患者，用了三天抗生素还是高热不退，CT一做发现肾皮质已经有小脓肿形成了，而且还有个小结石堵在输尿管上段。后来赶紧做了输尿管支架置入，脓肿也做了穿刺引流，患者体温才慢慢下来。所以说，影像学该做就得做，别为了给患者省钱耽误了病情。
经验性抗生素治疗千万别犹豫，该上就上，等培养结果出来再调整就是了。但怎么选药确实是个大学问。要考虑的因素太多了：患者病情重不重、有没有耐药菌的危险因素、患者自身的情况（过敏史、肝肾功能、之前用过什么抗生素），还有你们当地的细菌耐药情况。
说实话，现在关于全身性尿路感染抗生素选择的高质量证据其实并不多，真正做过正规临床试验的方案就那么几个。所以很多时候还是要靠我们的临床经验。但有一个原则是肯定的：等药敏结果出来，能缩窄抗菌谱就尽量缩窄，这既是为了患者好，也是为了抗生素stewardship。
对于重症患者，或者治疗过程中病情还在恶化的，又或者怀疑有尿路梗阻的，广谱抗生素必须上到位。碳青霉烯类是首选，比如亚胺培南 500mg 静滴 q6h，或者美罗培南 1g 静滴 q8h，既能覆盖产 ESBL 的肠杆菌科，也能覆盖铜绿假单胞菌。如果考虑有 MRSA 的可能，万古霉素或者 alternatives（达托霉素、利奈唑胺）也得加上。
为什么这么积极？因为重症或者梗阻的患者，一旦感染控制不住，后果太严重了，而且现在多重耐药菌确实越来越多。当然，等培养结果出来，如果细菌敏感，该降阶还是要降阶。
现在还有一些新型的抗生素，比如各种 β 内酰胺酶抑制剂合剂、头孢地尔、普拉米星、注射用磷霉素等等，这些药对产 ESBL 的肠杆菌科和某些多重耐药的铜绿假单胞菌效果都不错。但说实话，这些药都太贵了，而且考虑到抗生素耐药的问题，还是建议留到真正的多重耐药菌感染再用，别一开始就把王牌打出去。
对于病情轻中度的急性全身性尿路感染患者，如果能保证口服药依从性，门诊治疗完全是可以的。但选药的时候一定要考虑多重耐药菌的风险，尤其是产 ESBL 的细菌。
喹诺酮类还是很重要的选择，抗菌谱广，对铜绿也有效，尿里浓度也高。虽然现在耐药率确实在上升，但只要当地的耐药率不是特别高，患者也没有喹诺酮耐药的危险因素，该用还是可以用。环丙沙星和左氧氟沙星是首选。
| 抗菌药物 | 推荐剂量 | 备注 |
|---|---|---|
高剂量：2g 静脉滴注 每日 3 次 | ||
高剂量：4.5g 每日 4 次，延长输注时间 | ||
高剂量：1g 静脉滴注 每 6 小时 1 次，输注 30 分钟 | ||
尿培养和药敏结果出来后，一定要及时调整抗生素方案。很多时候我们一开始用的广谱抗生素，完全可以换成更窄谱的药物。还有就是一开始静脉用药的患者，只要症状好转了，药敏也支持，该转口服就转口服，别一直挂着水，患者也不舒服。
关于疗程，这几年其实观念变化挺大的。总的来说，5-10天就够了，具体看用什么药，还有患者的临床反应。最新的研究甚至显示，对于住院的血流感染患者，7天抗生素并不比14天差。
具体来说，如果患者48-72小时内症状就明显好转了，喹诺酮类用5-7天就行，复方新诺明和β内酰胺类用7-10天。如果72小时还没好转，那就要警惕了，得查查有没有并发症，有没有解剖结构的异常。
当然，如果感染源没法彻底清除，比如有个取不出来的结石，那疗程可能就得延长。但如果只是单纯的菌血症，没有其他复杂因素，真的没必要常规延长疗程。除了金黄色葡萄球菌血流感染需要特殊对待，其他的菌血症本身并不会让预后变得更差。
系统评价和meta分析也都支持短疗程（≤7 天）治疗全身性尿路感染，尤其是喹诺酮类的研究，5天或者7天的方案跟更长时间的方案治愈率是一样的。但这里有个例外：男性患者，7天的抗生素治疗效果不如14天。其他抗生素的数据相对少一些，但 β内酰胺类的研究，主要是老药，也没发现超过10天有什么额外好处。
除了用抗生素，尿路梗阻的评估和处理绝对不能忘。还有那些有解剖或者功能异常的患者，比如神经源性膀胱、留置导尿管、肾造瘘管、输尿管支架的，可能需要其他的干预措施。光靠抗生素有时候真的不够，这些基础问题不解决，感染很容易反复。
随访方面，有效的抗生素治疗下，症状应该很快就会好转。门诊的肾盂肾炎患者，48-72小时内一定要随访，要么当面看，要么打电话问情况。如果用了抗生素症状还在加重，或者48-72小时还没好转，或者几周内又复发了，那必须进一步检查，通常是做腹盆腔的影像学检查，看看有没有什么影响恢复的因素。尿培养也要复查，抗生素该调整就调整。
还有就是一开始有血尿的患者，治疗结束几周后最好复查个尿常规，看看血尿有没有消失，别把肿瘤漏了。
妊娠期肾盂肾炎的患者，如果症状比较轻，随访也能保证，门诊用合适的胃肠外抗生素也是可以考虑的。但如果病情比较重，该住院还是得住院，支持治疗也得跟上。临床好转后，静脉也可以转口服，总疗程7-10天。
男性的发热性尿路感染、肾盂肾炎、反复发作的感染，或者怀疑有复杂因素的，至少建议用2周的抗生素，优先选喹诺酮类，因为很可能合并前列腺的感染。
| 证据总结 | 证据等级 |
|---|---|
| 1b | |
| 2 | |
| 2 | |
| 2 |
| 推荐内容 | 推荐强度 |
|---|---|
阿莫西林联合氨基糖苷类 第二代头孢菌素联合氨基糖苷类 第三代头孢菌素 | 强 |
当地氟喹诺酮类药物耐药率<10% 患者对第三代头孢菌素或氨基糖苷类存在禁忌证 患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏 | 强 |
| 强 | |
| 强 |
参考文献（上下滑动阅读）
[1] Armstrong ES, et al. Outcomes of high-dose levofloxacin therapy remain bound to the levofloxacin minimum inhibitory concentration in complicated urinary tract infections. BMC Infect Dis, 2016. 16: 710.
[2] Chihara S, et al. Staphylococcus aureus bacteriuria as a prognosticator for outcome of Staphylococcus aureus bacteremia: a case-control study. BMC Infect Dis, 2010. 10: 225.
[3] Papadimitriou-Olivgeris M, et al. Clinical significance of concomitant bacteriuria in patients with Staphylococcus aureus bacteraemia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2023. 42: 379.
[4] Kawashima A, et al. Radiologic evaluation of patients with renal infections. Infect Dis Clin North Am, 2003. 17: 433.
[5] Zulfiqar M, et al. Imaging of Renal Infections and Inflammatory Disease. Radiol Clin North Am, 2020. 58: 909.
[6] Golan Y. Empiric therapy for hospital-acquired, Gram-negative complicated intra-abdominal infection and complicated urinary tract infections: a systematic literature review of current and emerging treatment options. BMC Infect Dis, 2015. 15: 313.
[7] Singh KP, et al. Systematic review and meta-analysis of antimicrobial treatment effect estimation in complicated urinary tract infection. Antimicrob Agents Chemother, 2013. 57: 5284.
[8] Kaye KS, et al. Fosfomycin for Injection (ZTI-01) Versus Piperacillin-tazobactam for the Treatment of Complicated Urinary Tract Infection Including Acute Pyelonephritis: ZEUS, A Phase 2/3 Randomized Trial. Clin Infect Dis, 2019. 69: 2045.
[9] Wagenlehner FME, et al. Once-Daily Plazomicin for Complicated Urinary Tract Infections. N Engl J Med, 2019. 380: 729.
[10] Popejoy MW, et al. Efficacy of ceftolozane/tazobactam against urinary tract and intra-abdominal infections caused by ESBL-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae: a pooled analysis of Phase 3 clinical trials. J Antimicrob Chemother, 2017. 72: 268.
[11] Daneman N, et al. Antibiotic Treatment for 7 versus 14 Days in Patients with Bloodstream Infections. N Engl J Med, 2024.
[12] McAteer J, et al. Defining the Optimal Duration of Therapy for Hospitalized Patients With Complicated Urinary Tract Infections and Associated Bacteremia. Clin Infect Dis, 2023. 76: 1604.
[13] Peterson J, et al. A double-blind, randomized comparison of levofloxacin 750 mg once-daily for five days with ciprofloxacin 400/500 mg twice-daily for 10 days for the treatment of complicated urinary tract infections and acute pyelonephritis. Urology, 2008. 71: 17.
[14] Sandberg T, et al. Ciprofloxacin for 7 days versus 14 days in women with acute pyelonephritis: a randomised, open-label and double-blind, placebo-controlled, non-inferiority trial. Lancet, 2012. 380: 484.
[15] van Nieuwkoop C, et al. Treatment duration of febrile urinary tract infection: a pragmatic randomized, double-blind, placebo-controlled non-inferiority trial in men and women. BMC Med, 2017. 15: 70.
[16] Lafaurie M, et al. Antimicrobial for 7 or 14 Days for Febrile Urinary Tract Infection in Men: A Multicenter Noninferiority Double-Blind, Placebo-Controlled, Randomized Clinical Trial. Clin Infect Dis, 2023. 76: 2154.
[17] Erba L, et al. Short vs long-course antibiotic therapy in pyelonephritis: a comparison of systematic reviews and guidelines for the SIMI choosing wisely campaign. Intern Emerg Med, 2021. 16: 313.
[18] Nicolle LE. A practical guide to the management of complicated urinary tract infection. Drugs, 1997. 53: 583.
[19] Jacobsen SM, et al. Complicated catheter-associated urinary tract infections due to Escherichia coli and Proteus mirabilis. Clin Microbiol Rev, 2008. 21: 26.
[20] Millar LK, et al. Outpatient treatment of pyelonephritis in pregnancy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 1995. 86: 560.
[21] Wing DA, et al. A randomized trial of three antibiotic regimens for the treatment of pyelonephritis in pregnancy. Obstet Gynecol, 1998. 92: 249.
[22] Ulleryd P, et al. Ciprofloxacin for 2 or 4 weeks in the treatment of febrile urinary tract infection in men: a randomized trial with a 1 year follow-up. Scand J Infect Dis, 2003. 35: 34.
声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！ 编辑：吴梦霞 审核：黄鹏程