蓝激光治疗前列腺增生术式解析，临床如何选择？一文厘清优劣
中国进入重度老龄化社会，>60岁人口占到社会总人口的30%。老龄化社会的进程不可避免，通过技术进步减缓、抵消老龄化社会的影响已经上升为我国的国家战略。
海量的需要手术的BPH患者（40%），大量的掌握BPH手术技巧的医生，安全、有效、快速的手术手段——这是重度老龄化社会面临的现实需求。
以组织去除为主要目的：切除（开放，TURP，等离子，激光……）、汽化（绿激光，红激光、蓝激光……）、剜除（钬激光，等离子，铥激光……）。
在去除组织的同时，特别关注性功能的保护：前列腺尿道悬吊术（Urolift）、水蒸气热疗法（Rezūm）、水刀消融术（Aquablation）。
450nm蓝激光半导体治疗机是我国自主研发，用于治疗BPH的新型手术设备。
最大输出功率可达到200W，具有出色的汽化效率，并且配备了50W的980nm红激光模块，以增强止血效果。
蓝激光具有能量转化吸收率高，汽化迅速，能够做到瞬间止血，术中出血量少，热损伤小，碳化层薄，不损伤正常组织及神经。
体外组织实验120W功率下蓝激光与其他激光的汽化效率及凝固层厚度对比，结果显示汽化效率：450nm激光>532nm激光>1470nm激光>980nm激光。
凝固层厚度：980nm激光>1470nm激光>532nm激光>450nm激光。
蓝激光具有汽化效率高、产生的凝血层更薄、止血效果良好等优点。
经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）目前仍然为治疗BPH的“金标准”。 ✭但对于大体积前列腺组织具有电切困难，腺体切除率低下，术中出血较多影响手术视野易损伤周围组织，增加了手术难度，增加围手术期并发症发生率。 ✭对于合并心脑血管疾患长期口服抗凝药物者，短期内需停药或调整抗凝方案。 ✭增加了患者痛苦及医疗费用，患者住院体验感及满意度下降。 ✭术后留置导尿管时间长。 经尿道钬激光前列腺剜除术（HoLEP）于包膜内进行手术操作，具备手术视野清晰，止血精准可靠，对增生组织的切除精准，术后出现感染的风险低，患者术后恢复快，有效预防术后继发性出血、水中毒等并发症。 但HoLEP具有技术门槛高、学习曲线长，因技术限制难以广泛应用于基层医院。 即使成功剜除前列腺后取标本时仍需配合组织粉碎器，又增加了手术时间，并且存在组织粉碎器误伤膀胱黏膜、穿孔等术中并发症的风险，这反而降低了手术安全性，增加了住院治疗费用。
绿激光因汽化效率慢增加了高龄高危患者麻醉及手术风险，针对大体积前列腺绿激光易发生腺体残留，术后复发二次手术可能。
由于铥激光前列腺汽化术（ThuVAP）的汽化效率较低，因此主要适用于小体积前列腺。
蓝激光手术系统是我国最新原创的激光手术设备，目前最大输出功率达200W，波长450nm，能量转化吸收率高，汽化迅速，穿透深度浅、碳化层薄，邻近组织热损伤小、难以损伤正常组织及神经，并且配备了50W的980nm激光可达到瞬间止血，术中始终保持视野的清晰度，术前无需停用抗血小板聚集药物。
蓝激光手术操作简单，学习曲线短，易掌握，同时蓝激光半导体设备体积小、工作噪音低（仅45dB），提高了手术室医护人员工作环境的舒适度。
应用输出功率150W、波长450nm蓝激光半导体治疗机汽化治疗BPH的弊端是术中组织汽化无标本，对于术前前列腺肿瘤排除后仍然怀疑前列腺癌患者，可调整450nm蓝激光汽化机输出功率为80W以下，给予前列腺组织标本剜除留取后调整输出功率150W再行前列腺汽化术。
评价指标：国际前列腺症状评分、生活质量评分、尿流率、残余尿、手术并发症、尿控、性功能的情况、手术时间、术中术后失血量、术后膀胱冲洗持续时间、导尿管留置时间、患者围手术期满意度、术后血红蛋白下降值等。
蓝激光手术具备的优势有：
微创性：手术创伤小、术后恢复快、并发症少，住院时间短； 安全性高：蓝激光能量可控，对周围组织损伤小，降低了手术风险； 汽化效率高：术中汽化过程可快速形成有效通道，无需汽化至外科包膜，可迅速解除尿路梗阻； 止血效果好：蓝激光对动脉性出血的止血效果显著，节约手术止血时间，提高手术安全性； 与传统TURP相比，患者术后膀胱冲洗时间及保留尿管时间明显缩短; 适用于不同体积的BPH治疗。
国内研究的报道明确了在保留精阜前方组织和顶叶组织的前提下，可以同时保留勃起和射精功能。
蓝激光消融因为在组织穿透深度浅，且有循环水不断冲洗，热量对深部组织和勃起神经的影响非常小，故可以完美保留勃起功能；保留精阜前方的组织垫，可以模拟射精时膀胱颈部和前列腺部尿道的关闭，因此不会发生逆行射精。
单纯前列腺蓝激光汽化术最大的优势是操作简易、学习曲线短、安全并且术中出血较少，无电切综合征，特别对于合并基础疾病的高危、高龄患者若术中出现意外情况可以做到快速结束或终止手术。
其缺点为获取病理组织标本数量有限，激光光纤耗材费用高等。
第2层面自膀胱颈口汽化至精阜处，使精阜、膀胱颈及膀胱三角区形成一个平面。 第3层面自膀胱颈口汽化修复因水垫压力形成的前列腺组织，将前列腺汽化至外科包膜并形成稳定宽敞的管状尿流通道。
蓝激光3层面横向摆动扫射汽化法优点为随时终止手术，对于高龄高危，麻醉及手术风险较高患者第1层面内快速蓝激光汽化形成通道，脱离导尿管降低膀胱造瘘率，术中麻醉平稳，手术顺利者行第2、3层面将前列腺汽化至外科包膜并形成稳定宽敞的管状尿流通道将手术完美化。
直视下进入尿道，观察前尿道、尿道前列腺部、膀胱各侧壁及双侧输尿管开口位置。定位精阜位置(图1A)，采用蓝激光光纤对前列腺尿道黏膜处进行去黏膜化，预防出血。
首先，自精阜沿5点及7点范围逐层汽化前列腺中叶组织(图1B)，形成稳定的出水通道，保持视野清晰。同样方法自前列腺尖部逐层汽化两侧叶组织至膀胱颈部(图1C、D)，深度达前列腺外科包膜，使精阜、膀胱颈部、膀胱三角区三者形成1个通畅的隧道(图1E、F)。
术中应密切观察双侧输尿管开口、膀胱及尿道括约肌，避免术中造成不必要的损伤。术后均留置F20三腔导尿管接冲洗液持续冲洗膀胱。
为什么选择6点：由于大中叶的存在，导致三角区黏膜和双侧输尿管开口被遮挡，以5点、7点为标志沟的传统手术方式存在损伤膀胱黏膜和输尿管开口的风险；同时5点、7点前列腺部富含血管，汽化深度过深易出现深坑，止血更加困难，甚至需中转TURP止血；而6点位置前列腺血管较少，纵向切开时不易出血。
选择6点定位法处理大中叶，可有效规避上述风险，提高了手术的安全性。
精阜近端组织收缩移位与对侧尿道壁发生闭合的过程对阻止精液逆流起关键作用。
学者认为前列腺术后出现逆行射精是由于术中破坏了膀胱颈部内括约肌，在射精过程中前列腺尿道压力增高而膀胱颈关闭不全，导致精液部分或全部逆流入膀胱。
蓝激光消融因为在组织穿透深度浅，且有循环水不断冲洗，热量对深部组织和勃起神经的影响非常小，故可以完美保留勃起功能。
450nm蓝激光发射出的是散射光，汽化之后的组织更容易形成较为平坦的创面（如形成凹坑则容易塌陷出现逆行射精），利于术后创面恢复及提高患者Qmax，也有利于更精准的汽化切除前列腺组织，可以达到保护目标组织及前列腺包膜外的神经血管束的效果。
蓝激光的高效汽化切割结合镜鞘的钝性撬拨，可用于前列腺剜除或汽化剜切，将前列腺组织分叶或整块切除，配合前列腺组织粉碎器械将前列腺组织粉碎并吸出，可进一步提高手术速度。
该术式切除腺体彻底，克服针对大体积前列腺汽化手术时间长的问题，同时可留取前列腺组织送病理检查。
其难点是学习曲线较长且陡峭，术后暂时性尿失禁的发生概率较高。
设定光纤内水循环灌注压力为50cmH2O，设定蓝激光汽化功率150W，止血功率50W。
450nm蓝激光前列腺汽化切除过程中出血较少，结合980nm红激光止血效果更好，患者出血风险大幅降低，提高了围手术期安全性。
450nm蓝激光有效做功距离为3cm以内，手术过程中需保证膀胱充盈以确保有效的安全距离，避免蓝激光灼伤膀胱黏膜。
蓝激光不被水吸收，可保持能量的高效性，汽化效率高。
同功率下，噪音较其他激光手术系统低。
蓝激光设备体积小，便于医护人员搬运。
针对手术麻醉风险较高的患者，应用450nm蓝激光汽化前列腺组织可快速形成有效通道，术中无需汽化至外科包膜，应以迅速解除尿路梗阻确保手术安全为目的。
蓝激光对血红蛋白有极高的吸收率，在水中衰减很少，直出光较侧出光易发生膀胱损伤，甚至膀胱穿孔，特别应注意避免术中对输尿管口的损伤。
术中保持膀胱腔适度充盈，当激光光纤头距膀胱壁大于3cm时，激光短暂扫过膀胱无肉眼可见的膀胱黏膜损伤。
在蓝激光激发过程中，需持续摆动操作套杆，避免对固定区域“打洞”造成汽化过深，尤其是5点、7点富含血管区域，避免引起困难性止血，防止膀胱汽化穿孔发生。
处理膀胱颈口组织，尤其中叶过大过宽时，可采用小范围组织汽化方式，使蓝激光作用范围相对变窄，避免损伤两侧输尿管口。
术中正确辨认外科包膜，邻近时应降低汽化速度，注意控制光纤的出光方向，防止包膜穿孔。
围手术期积极处理基础性疾病，降低手术麻醉风险。
术中及术后加强对血压、心电图、血氧饱和度、电解质等监测，若出现异常者及时处理。
蓝激光具有良好的凝血功能，可显著减少术中出血量，术前无需停用抗凝及抗血小板药物。
其缺点是术中无标本或获取病理组织标本数量有限，建议术前严格排查前列腺癌患者以防漏诊。
激光的学习曲线，按照成长规律，分为学习期、成长期和成熟期。
学习期：是摸索激光性能，探索手术方式的过程，一般的医生都会小心翼翼，因此手术时间较长。
成长期：是在了解了激光性能，手术方式日渐成熟的时期。
成熟期：就是手术医生按照自己固有的操作方式，快速完成手术的时期。
对于掌握前列腺增生手术技巧的医生，前列腺蓝激光汽化术的学习曲线为9~11例，初学者17例操作后也能达到成熟期。
在TUBVP的学习阶段，可反复观看手术视频，并与上级医院有TUBVP经验的医生沟通操作中遇到的问题，以便提升手术技巧。
方法在变，宗旨不变，初心不变
讲者简介
贺文彦
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