膀胱镜下那片“白雪”是什么？从鉴别诊断到TURBT处理要点

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患者，男，55岁，以“夜尿增多伴尿痛2周，肉眼血尿1天”为主诉入院。

患者2周前无明显诱因开始出现夜尿增多伴尿痛，未治疗。1天前出现肉眼血尿，今来诊。

术前检查

实验室检查：

CT：膀胱右侧壁占位

增强CT：膀胱占位性病变，考虑膀胱癌可能

膀胱镜检查：可见膀胱右侧壁粘膜增厚，大量白雪状物体聚集于膀胱粘膜上，粘膜呈溃疡表现，并见多个粘膜出血点。取了四处组织送病检。

膀胱镜病理结果

三、手术决策与关键技术

1. 手术指征

• 占位性质未明（癌不能排除）

• 活检组织有限+免疫组化耗时（患者焦虑）

（与患者及家属充分沟通后，直接行经尿道膀胱病损电切术）

2. TURBT关键技术

① 输尿管口保护：距开口>1cm标记（图示标记点）

② 闭孔反射预防：由于膀胱占位组织在右侧壁，采取点式电切，避免闭孔反射。尝试多次后，未出现闭孔反射，开始连续电切，期间始终保持高度警惕，避免闭孔反射引起膀胱穿孔。

③ 顶壁占位切除：由于顶壁也有占位组织，一并切除至肌层。最大的难点是顶壁占位的切除——左手按压膀胱区，右手操作电切镜切除组织，需要右手绝对的稳定性，避免膀胱穿孔。（建议初学者不要尝试）

四、病理确诊与指南依据

病理报告：黏膜溃疡+固有层慢性炎细胞浸润+肉芽组织。

确诊依据：符合2022《中国泌尿外科指南》Hunner溃疡型间质性膀胱炎标准。

典型表现：膀胱黏膜星状溃疡 + 周围黏膜充血水肿。

修正诊断：

• 间质性膀胱炎（Hunner溃疡型）

• 合并症：泌尿系感染+2型糖尿病

五、术后管理与随访

1. 急性期处理

尿痛 → 碱化尿液+镇痛（非NSAIDs）

2. 长期治疗

膀胱灌注方案（AUA指南）：

一线： 

肝素 2.5万IU/周

二甲基亚砜 50%溶液/2周

二线：

肉毒杆菌毒素注射

该患者灌注方案：

• 利多卡因 20ml

• 肝素 2.5万单位

• 碳酸氢钠 5ml

• 透明质酸（玻璃酸钠 25mg）

每周一次

3. 定期复查膀胱镜检

术后3月复查膀胱镜检：

• 膀胱镜水扩张（诊断+治疗双重价值）

• 评估溃疡愈合情况

六、经验总结与临床启示

1. 认知更新：男性IC虽罕见（<5%），但典型Hunner溃疡具有高度特异性

2. 术前优化：应完善尿细胞学/NMP22（避免过度依赖影像）

3. 手术警示：单人操作顶壁切除风险极高（需严格把握适应证）

4. 医患沟通：明确告知IC慢性病程特征（需长期灌注 + 随访）

核心箴言

“对于血尿伴膀胱占位患者，IC应作为重要鉴别诊断——尤其在镜检见Hunner溃疡时”

参考文献

2022版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》

AUA Interstitial Cystitis Guidelines (2022)

讲者简介

张之臣

泌尿外科学习联盟第五、六届通讯编委，学习笔记百泉计划新乡地区首席联络官，河南省医学会科普协会泌尿外科分会委员，新乡市抗癌协会泌尿及男生殖肿瘤专业委员会委员。

荣获第二届河南省医学会绿激光大赛优胜奖，第一届新乡市腹腔镜大赛优胜奖，2024年新乡市新长征突击手称号。

2021-2022年于北京大学第三医院泌尿外科进修学习1年，师从我国著名泌尿外科专家马潞林和张树栋教授。

参与发表国家级论文7篇。

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编辑：吴梦霞

审核：黄鹏程