这种“最凶险的软组织感染”该怎么治？EAU福尼尔坏疽指南核心要点解析
作者：杨辉
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福尼尔坏疽（Fournier'sgangrene），也就是会阴及外生殖器坏死性筋膜炎，是泌尿外科临床中遇到的最凶险的软组织感染之一。这种疾病进展极快，病死率高，稍有不慎就可能酿成严重后果。作为泌尿外科医生，如何早期识别、及时干预，直接关系到患者的生死存亡。福尼尔坏疽本质上是坏死性筋膜炎的一个解剖学亚型，主要累及会阴、肛周区域和外生殖器，两者在病因学和处理路径上是相通的。这是一种侵袭性、常常致命的多微生物软组织感染。说它“凶”一点都不为过，感染沿着筋膜平面迅速扩散，组织破坏速度之快，往往超出我们的预期。从美国的三项大型注册研究数据来看，福尼尔坏疽的病死率在5%-10%之间。其中650例病例研究病死率为10%，1641例研究为7.5%，9249例大样本研究则为5%。这个数据看起来似乎不算特别高，但要知道，这是在现代重症监护和抗生素条件下的数据。放在二三十年前，病死率要高得多。值得注意的是，这些数据都是基于西方人群的，我们国内缺乏大规模的流行病学数据，但从临床经验来看，实际情况可能更不容乐观。很多患者就诊时已经出现感染性休克，错过了最佳治疗窗口。临床中我们观察到，福尼尔坏疽不是“随机”发生的，它总是“偏爱”某些特定人群。最主要的危险因素包括：这是最核心的危险因素。糖尿病患者是绝对的高发人群，高血糖环境为细菌繁殖提供了“温床”。其次是营养不良的患者，尤其是那些长期酗酒、肝硬化、恶性肿瘤的患者，自身抵抗力本来就差，一旦发生感染很难控制。近期接受过尿道手术或会阴手术的患者，也是高危人群。手术造成的组织损伤和血肿，为细菌入侵创造了条件。我们在临床中要特别警惕这类患者术后出现的会阴肿痛，不要简单当成术后正常反应。高BMI是另一个独立危险因素。肥胖患者的会阴区域脂肪厚，血供相对差，一旦发生感染，很容易在脂肪层下蔓延，而且体表体征往往不明显，容易造成误判。福尼尔坏疽的典型表现是阴囊或会阴的疼痛性肿胀，伴随严重的炎症反应。但这里要特别提醒大家——临床表现的个体差异非常大，不能死记硬背典型表现。典型病例查体可见皮肤小范围坏死灶，周围红斑水肿。病情进展后，触诊可及捻发音，这是皮下产气的标志，出现这个体征基本可以确诊。另外，恶臭的渗出物也是特征性表现，闻到那种特殊的臭味，心里就要有数了。但问题在于，高达40%的病例起病比较隐匿，早期仅仅表现为不明原因的疼痛，没有明显的皮肤坏死或红肿。这种情况最容易误诊，患者可能因为“会阴疼痛”来就诊，查了半天没发现明显异常，开点止痛药就让回去了，结果过一两天再来时已经发展成败血症。诊断福尼尔坏疽，最重要的不是靠什么高级检查，而是靠我们医生的警惕性。尤其是对肥胖患者，一定要仔细查体，不要因为患者脂肪厚就觉得“摸不清正常”。会阴区的压痛，即使没有明显红肿，也要高度怀疑。CT或MRI检查在诊断中有重要价值，不仅能帮助明确诊断，更重要的是可以评估直肠旁受累情况，判断是否需要行粪便转流。很多时候体表看起来病变范围不大，但CT一做才发现深部已经蔓延得很广了。这里要强调，不要为了等检查而耽误治疗。如果临床高度怀疑，直接进手术室探查，不要在检查室耽误宝贵的时间。关于福尼尔坏疽严重程度评分（FGSI）的价值，目前还有争议。一项前瞻性队列研究显示，疾病特异性严重程度评分确实能预测预后，但并不优于重症监护通用评分系统。我的体会是，评分可以作为参考，但不能机械依赖。临床判断永远是第一位的。患者的生命体征、乳酸水平、器官功能状态，这些比任何评分都更直接、更重要。福尼尔坏疽的治疗，外科清创永远是第一位的，抗生素只是辅助。这一点怎么强调都不过分。内部坏死的程度通常远远超过体表征象所显示的范围。很多时候皮肤看起来只是一小块发黑，但打开一看，皮下筋膜已经大面积坏死了。所以清创一定要充分，不要心存侥幸“能不能少切点”。病例系列的共识是：外科清创应尽早（<24小时）且彻底，延迟和/或不充分的手术可能导致更高的病死率。这里的24小时是底线，能早一小时是一小时。一次清创往往不够，几乎所有患者都需要多次清创。术后24-48小时必须再次进手术室探查，清除继续坏死的组织。不要觉得“昨天刚清过”就等等看，等出现感染加重的迹象就晚了。耻骨上膀胱造瘘几乎是常规操作。尿液持续污染创面是感染难以控制的重要原因。不要试图保留尿管，造瘘虽然多一个伤口，但能让会阴创面“干净”很多。立即给予经验性胃肠外抗生素治疗，必须覆盖所有可能的致病菌，并且要能穿透炎症组织。福尼尔坏疽是多微生物感染，革兰阳性、革兰阴性、厌氧菌都有，单一抗生素肯定不够。建议方案包括：广谱青霉素或第三代头孢菌素，联合庆大霉素和甲硝唑或克林霉素。具体方案可参考下表：| 抗菌药物 | 剂量 |
|---|
| 哌拉西林-他唑巴坦+万古霉素 | 4.5g每日4次或每日3次，静脉；15mg/kg每日2次 |
| 亚胺培南-西司他丁 | 标准剂量：0.5g静脉每日4次，输注30分钟；高剂量：1g静脉每日4次，输注30分钟 |
| 美罗培南 | 1g每日3次，静脉 |
| 厄他培南 | 1g每日1次 |
| 庆大霉素 | 6-7mg/kg静脉每日1次 |
| 头孢噻肟+甲硝唑或克林霉素 | 2g每日4次静脉；500mg每日4次静脉；600-900mg每日3次静脉 |
| 头孢噻肟+磷霉素+甲硝唑 | 2g每日4次静脉；5g每日3次静脉；500mg每日4次静脉 |
获得微生物培养结果后，根据药敏结果调整抗生素方案。但这里要注意，培养结果出来后也不能盲目缩窄抗菌谱，因为培养往往只能检出部分致病菌。关于抗生素用多久合适，目前证据不多。一项包含168例患者的低质量回顾性病例系列发现，胃肠外抗生素使用≤10天（80例）和＞10天（88例）的患者病死率没有显著差异。我的观点是，抗生素不是用得越久越好。感染控制住了，创面干净了，就可以考虑停药。过度使用抗生素只会增加耐药和真菌感染的风险。关于伤口闭合技术的系统综述，纳入了16个病例系列共425例男性患者，给出的建议是：阴囊缺损≤50%采用一期或二期伤口闭合；缺损累及50%阴囊或延伸至阴囊外时采用皮瓣或植皮。这个原则在临床中很实用。小范围缺损让它自己愈合就行，大范围缺损则需要整形外科的介入。关于敷料，有一项很有意思的研究——一项纳入30例患者的低质量RCT发现，蜂蜜敷料相比爱丁堡石灰溶液（EUSOL）敷料，住院时间更短（28天vs32天）。这个结果虽然证据等级不高，但给了我们一个思路，传统的东西有时候确实有它的道理。至于负压伤口治疗（VSD），目前没有证据支持在福尼尔坏疽中使用能带来获益。当然，临床中很多医生还是在用，这个可以根据自己的经验判断，但不要把它当成“必须”的治疗。高压氧治疗（HBOT）是福尼尔坏疽治疗中争议最大的话题。关于这个问题，证据是矛盾的。一项关于高压氧作为坏死性筋膜炎辅助治疗的系统综述，纳入了3个对比病例系列和4个其他病例系列，全部为回顾性研究且发表于2000年之前，未发现持续获益的证据，作者建议开展RCT研究。但后来一项更新的对比病例系列得出了不同结论：16例接受高压氧治疗的患者，与12例未接受的患者相比，病死率更低，清创次数更少。当然，这项研究的证据等级也不高。我的看法是，高压氧不是“神药”，不能替代外科清创。如果医院有条件，患者生命体征稳定，可以考虑作为辅助治疗；但如果没有条件，也绝对不要为了做高压氧而耽误清创。其他各种“辅助治疗”就更多了，什么免疫球蛋白、抗凝治疗等等，基本都没有高质量证据支持。EAU指南的态度很明确：除临床试验外，不推荐常规使用辅助治疗。临床中我们要保持清醒，不要被各种“新疗法”迷惑。把清创做彻底、把抗生素用好、把重症监护做到位，这才是降低病死率的关键。| 证据总结 | 证据等级 |
|---|
| 应立即给予经验性胃肠外抗生素治疗，覆盖所有可能的致病菌并能穿透炎症组织 | 3 |
| 伤口闭合技术的系统综述推荐：阴囊缺损≤50%采用一期或二期伤口闭合；缺损累及50%阴囊或延伸至阴囊外时采用皮瓣或植皮 | 3 |
| 未发现高压氧治疗有持续获益的一致证据 | 3 |
| 一项低质量RCT发现，蜂蜜敷料相比EUSOL敷料住院时间更短 | 3 |
| 未发现负压伤口治疗在福尼尔坏疽中获益的证据 | 4 |
| 推荐意见 | 推荐强度 |
|---|
| 福尼尔坏疽患者就诊时即开始广谱抗生素治疗，随后根据培养结果和临床反应调整 | 强推荐 |
| 就诊后24小时内开始反复手术清创 | 强推荐 |
| 除临床试验外，不使用辅助治疗 | 弱推荐 |
最后想和大家分享几点临床中的体会，这些都是指南上没有写但非常重要的东西。第一，不要等“典型表现”。福尼尔坏疽最可怕的就是早期表现不典型，等到皮肤发黑、捻发音出现的时候，往往已经晚了。对高危人群出现的会阴疼痛，一定要把福尼尔坏疽放在鉴别诊断的第一位。福尼尔坏疽虽然凶险，但只要我们早期识别、及时清创、规范治疗，大部分患者还是能救过来的。希望这篇指南解读能帮助大家在临床中更好地处理这类患者。
参考文献（上下滑动阅读）
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主治医师，西安医学院第一附属医院泌尿外科，外科学硕士。社会任职：陕西省中西医结合学会泌尿腔镜委员会委员，陕西省中西医结合学会泌尿腔镜青年委员会委员。主要从事泌尿系肿瘤及前列腺增生的诊治及研究，发表相关论文数篇。擅长经尿道输尿管镜碎石取石术、经尿道膀胱肿瘤电切术、经尿道前列腺增生电切术等腔镜微创手术。声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！
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