从指南到临床：急性附睾炎精准诊断与分层治疗核心策略

急性附睾炎是泌尿外科门诊最常见的阴囊急症之一，相信各位同道在临床工作中几乎每周都会遇到这类患者。这个病说起来简单，但真正处理起来其实有不少门道。很多年轻医生容易想当然地认为“不就是消炎嘛”，上来直接开个头孢或者喹诺酮就完事了。但实际上，附睾炎的病因复杂，病原体覆盖范围广，治疗方案的选择直接影响患者预后，甚至可能影响生育功能。今天我们就结合最新的EAU指南，系统梳理一下急性附睾炎的规范化诊疗。

附睾炎的发病率其实比我们想象的要高，据统计每年每10000名成年男性中就有25-65例发病。这个数据可能还是被低估的，因为很多轻症患者可能自行服药或者在基层医院就处理了，没有进入统计。

急性附睾炎的典型表现是单侧疼痛、附睾可触及的肿胀和局部温度升高，这些症状通常在数天内进行性加重。严重的时候睾丸和阴囊皮肤都会受累，疼痛一般局限在患侧睾丸的后外侧。

急性附睾炎的病原体主要分两大类：性传播病原体和肠道菌群。通过合适的病原学检查，高达90%的患者可以明确病原体。这个比例其实相当高，说明病原学诊断的价值很大，不能忽视。

对于年轻、性活跃的男性，最常见的病原体是淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、解脲脲原体和生殖支原体。这里要注意，性传播导致的附睾炎通常伴随尿道炎和分泌物，淋病的分泌物比较有特点，是浓稠的、绿白色或黄色的，量也比较多。看到这种分泌物，基本可以临床诊断淋球菌感染了。

非性传播的附睾炎主要由肠杆菌科细菌引起，最常见的就是大肠杆菌。这类患者主要是年龄较大、有尿路感染病史的人群。危险因素包括前列腺增生、神经源性膀胱、近期有过尿路器械操作。还有一个容易被忽略的群体，就是有未保护肛交行为的男性，他们患肠杆菌科附睾炎的风险也会升高。

除了细菌，还要考虑一些特殊情况。如果是双侧阴囊受累，伴随病毒感染的前驱症状和唾液腺肿大，要想到腮腺炎病毒的可能。结核性附睾炎通常表现为慢性病程，在免疫缺陷人群和结核高发地区要特别警惕。结核性附睾炎有个特点，经常会形成阴囊窦道流脓，看到这种情况一定要排查结核。

当然，还有一些罕见病原体，比如布鲁氏菌、念珠菌等，但临床上遇到的不多。最重要的鉴别诊断还是睾丸扭转，尤其是在青少年和年轻男性中，这是首当其冲要排除的。

诊断附睾炎，尿常规和尿培养是基础，必须做。而且一定要回顾患者之前有没有尿培养的结果，这对选择抗生素很有帮助。对于性传播病原体，现在首选的是核酸扩增试验（NAAT），用首段尿或者尿道拭子都可以。

如果条件允许，尿道拭子涂片革兰染色找淋球菌也是很有价值的，这个出结果快，可以指导早期用药。所有怀疑性传播感染的患者，都建议同"时筛查其他性传播疾病，这个是原则问题。

对于肠杆菌科感染的患者，要考虑排查下尿路有没有解剖异常。如果怀疑结核，要留三次晨尿做抗酸杆菌培养和结核分枝杆菌NAAT检测。必要的时候，前列腺液、精液、窦道分泌物，甚至穿刺活检标本都可以送检。

经验性抗生素的选择要考虑几个因素：最可能的病原体、药物在炎症附睾组织中的穿透性、当地的耐药情况。一般来说，初始治疗要同时覆盖沙眼衣原体和肠杆菌科，等病原体明确后再调整方案。

多西环素和氟喹诺酮类药物在治疗沙眼衣原体或生殖支原体方面，临床和微生物学治愈率都不错，而且口服给药就能在男性生殖道达到有效浓度。阿奇霉素这类大环内酯类对衣原体有效，但在附睾炎中的研究数据不多，不过药代动力学研究显示，多剂量给药后阿奇霉素能有效渗透到附睾组织。

氟喹诺酮类对肠杆菌科的口服治疗效果还是可以的，但耐药率确实在上升，这个要结合当地的耐药监测数据。特别强调一下，氟喹诺酮类绝对不能用于淋病的治疗，这个是红线。

淋病奈瑟菌感染，首选单次剂量的头孢曲松。但也要注意当前的耐药模式和当地公共卫生部门的推荐。

根据指南推荐，我们分三种情况来选择方案：

可以选择单一药物同时覆盖肠杆菌科和沙眼衣原体，或者两种药物联合。具体方案：

• 左氧氟沙星500mg口服，每日1次，疗程10-14天

• 或者多西环素首剂200mg口服，之后100mg每日2次，疗程10-14天，联合复方磺胺甲噁唑160/800mg每日2次，疗程10-14天

必须联合用药同时覆盖淋球菌和衣原体：

• 头孢曲松1000mg肌肉注射或静脉注射，单次给药

• 加多西环素首剂200mg口服，之后100mg每日2次，疗程10-14天

只需要覆盖肠杆菌科即可：

• 氟喹诺酮类每日1次（如左氧氟沙星500mg）

• 或者复方磺胺甲噁唑160/800mg口服每日2次，疗程10-14天

疗程不是固定的，要根据病原体鉴定结果和临床反应来调整。严重感染需要住院的患者，要考虑静脉给药。

怀疑或确诊性传播感染的患者，治疗结束后14天要复诊，确认治愈，同时按照当地公共卫生要求进行接触者追踪和治疗。

对症处理也很重要，非甾体抗炎药和局部冷敷可以缓解疼痛和肿胀，抬高阴囊也能减轻不适。怀疑性传播感染的患者，一定要告知他们在治愈前不要有性生活，避免传染给他人。

少数患者会出现严重疼痛、高热、睾丸脓肿或者全身中毒症状，这些情况要收住院，静脉用抗生素，补液支持。有脓肿的要及时外科引流，该清创的清创。有研究显示，体检时附睾和睾丸分界不清、超声发现脓肿形成，这些都是初始抗生素治疗后需要手术的预测因素。

目前关于附睾炎的指南主要有4个基于系统评价的指南。有一项高质量RCT显示，在40岁以上男性中，环丙沙星10天疗程的临床治愈率优于匹氨西林（80% vs 60%）。还有一个大样本病例对照研究提示，仅凭年轻和性活跃史不足以预测是否为性传播病原体，不能仅凭这个来指导用药。

很多患者会问附睾炎会不会影响生育，这个问题确实要重视。有队列研究显示，附睾炎期间精液参数会受损，但成功治疗后可以恢复。所以及时规范的治疗非常重要，拖延治疗可能会造成不可逆的损伤。

这里不得不提一个现实问题，就是指南依从性。有研究显示，附睾炎诊疗的指南依从率其实不高，尤其是泌尿外科医生，依从性比性健康专科医生差，基层医生的依从性也不理想。为什么会这样？可能是泌尿外科医生见得多了，觉得这个病“简单”，反而容易忽视规范化诊疗。这个值得我们反思。

关于衣原体筛查能不能预防附睾炎，有一个大样本队列研究，随机纳入5000名男性，其中1033人接受了检测，随访9年发现筛查并没有降低附睾炎的发病风险。这个结果有点出乎意料，但至少说明，靠大规模筛查来预防附睾炎的策略可能效果有限。

[1] Pilatz A, et al. Acute epididymitis revisited: impact of molecular diagnostics on etiology and contemporary guideline recommendations. Eur Urol, 2015, 68: 428.