泌尿外科围手术期抗生素预防，何时用、用何药、用多久
围手术期抗生素预防使用一直是泌尿外科临床实践中的热点问题，也是抗菌药物管理的重点领域。2026版EAU泌尿外科感染指南对这一专题进行了部分更新，基于最新的循证医学证据，针对各类泌尿外科操作给出了明确的推荐意见。本文将结合最新指南，对围手术期抗生素预防的核心内容进行深度解读，为临床实践提供参考。
感染并发症的准确定义是进行临床研究和质量控制的基础。欧洲疾病预防控制中心（ECDC）和美国疾病控制与预防中心（CDC）均提出了类似的定义标准，推荐用于感染并发症的评估。统一的定义标准使得不同研究之间的结果具有可比性，也为临床实践提供了标准化的判断依据。
减少手术部位感染（SSI）风险，不能仅仅依赖抗生素，一系列非抗生素措施同样至关重要，其中很多已经成为外科常规操作的组成部分。Cochrane创伤组通过系统综述对随机对照试验验证的各项措施有效性进行了总结。
泌尿外科医师及其所在医疗机构应当重视并持续维护无菌环境，从源头上降低患者体内病原体（微生物组）和外部病原体（医院获得性/医疗相关）导致的感染风险。这一体系应当包括：正确的器械清洁与灭菌方法、手术室和恢复区域的频繁彻底清洁、任何污染后的充分消毒。手术团队应当通过有效的手卫生准备手术，穿戴适当的防护用品，并全程维持无菌状态。这些措施在恢复室和病房区域也应根据需要持续执行。
术前应鼓励患者淋浴，但使用氯己定肥皂似乎并没有额外获益。尽管证据质量不高，如需去除毛发，最好在切皮前即刻用剪毛的方式，而不是剃毛。机械性肠道准备不推荐使用，因为证据综述显示其弊大于利。有一些弱证据表明，使用含酒精溶液或氯己定进行皮肤准备比碘溶液的SSI发生率更低。关于使用塑料粘贴手术巾的研究，未发现其在减少SSI方面有获益。
在诊断和治疗操作前识别菌尿，目的是通过控制术前发现的菌尿来降低感染并发症风险，并结合操作优化抗菌药物覆盖。一项系统综述纳入了18项研究，比较了各种检测方法（试纸、自动显微镜、玻片培养、流式细胞术）与尿培养作为参考标准的诊断准确性。该系统综述得出结论：目前不推荐任何替代尿液检查方法作为泌尿外科干预前成人患者菌尿诊断的尿培养替代方案。
泌尿外科医师应当了解各类操作当地病原体的流行情况、抗生素敏感性谱和毒力，制定书面的本地指南。这些指南应当涵盖ECDC在系统文献综述后确定的五种模式。
理想情况下，选择的药物不应该是治疗感染时可能需要使用的药物。当皮肤伤口感染风险较低或不存在时，只要eGFR>20mL/min，氨基糖苷类（庆大霉素）应能覆盖可能的尿路致病菌，二代头孢菌素是替代选择。
用药前需要核查：近期尿培养结果，包括是否存在多重耐药菌；药物过敏史；艰难梭菌相关性腹泻病史；近期抗生素暴露情况；术前是否有症状性感染的证据；血清肌酐水平。
专家组决定不对特定操作推荐具体药物，因为欧洲和全球各地在细菌病原体、其敏感性以及抗生素药物可获得性方面存在相当大的差异。
文献检索发现了一项仅针对女性抗生素预防的系统综述。该综述纳入了3项随机对照试验（共325例患者），作者报告预防性抗生素降低了尿动力学检查后菌尿的风险，但并未降低临床尿路感染的发生率。
此前的一项Cochrane综述纳入了9项随机对照试验，共973例患者，整体质量较低，偏倚风险高或不明确。4项试验报告了临床尿路感染结局，未发现抗生素预防相对于安慰剂的获益[RR (95%CI) 0.73 (0.52-1.03)]。9项试验的meta分析显示，使用抗生素降低了操作后菌尿的发生率[RR (95%CI) 0.35 (0.22-0.56)]。
共检索到3项系统综述和meta分析以及1项关于支架取出膀胱镜的额外随机对照试验。
Garcia-Perdomo等人纳入了7项随机对照试验，共3038名参与者。5项中等质量试验测量了症状性尿路感染结局，meta分析显示使用抗生素预防有获益[RR (95%CI) 0.53 (0.31-0.90)]；绝对风险降低1.3%（从2.8%降至1.5%），需治疗人数（NNT）为74。但如果仅纳入2项低偏倚风险的试验进行meta分析，则未观察到这种获益。
Carey等人纳入了7项随机对照试验，共5107名参与者。6项试验纳入了症状性菌尿结局的meta分析，发现使用抗生素预防有获益[RR (95%CI) 0.34 (0.27-0.47)]；绝对风险降低3.4%（从6%降至2.6%），NNT为28。
Zeng等人纳入了20项随机对照试验和2项半随机对照试验，共7711名参与者。11项低质量试验测量了症状性尿路感染结局，meta分析显示使用抗生素预防可能有获益[RR 95%CI 0.49 (0.28-0.86)]。对于全身性尿路感染，5项随机对照试验显示抗生素预防与安慰剂或不治疗相比无差异[RR (95%CI) 1.12 (0.38-3.32)]。然而，预防性抗生素可能增加细菌耐药性[RR (95%CI) 1.73 (1.04-2.87)]。
考虑到资源丰富国家术后尿路感染的绝对风险较低、操作数量大以及增加抗菌药物耐药性的高风险，专家组共识强烈推荐不应对接受尿道膀胱镜检查（软镜或硬镜）的患者使用抗生素预防。
对于无菌尿患者接受ESWL，检索到2项系统综述和meta分析，最新检索日期分别为2011年11月和2012年10月，以及另外2项试验。
Lu等人纳入了9项随机对照试验，共1364例患者，未发现抗生素预防在降低术后发热或菌尿率方面有获益的证据。Mrkobrada等人纳入了8项随机对照试验，共940名参与者，未发现抗生素预防降低发热或试验定义感染率的获益证据。
一项纳入274例患者、偏倚风险严重的随机对照试验发现，术前单剂左氧氟沙星500mg并未降低术后1周内的发热率，菌尿率也无差异。另一项随机对照试验（n=600）同样偏倚风险严重，发现术后使用氧氟沙星200mg 3天与安慰剂相比，术后2周尿路感染和尿培养阳性率无差异。
对于菌尿或被认为并发症高风险的患者，检索到1项随机对照试验，比较了56例留置输尿管支架患者ESWL术前3天和术后4天使用氧氟沙星或复方新诺明的效果。该随机对照试验发现7天时临床尿路感染率无差异（无事件发生），ESWL术后菌尿率也无差异。
一项大型随机对照试验（n=1694）评估了单剂环丙沙星预防术后感染并发症的效果。复合主要终点在环丙沙星组为2.7%，安慰剂组为3.9%（RR 0.68，95%CI 0.41-1.15），差异无统计学意义。症状性尿路感染发生率分别为1.3%和2.7%（RR 0.49，95%CI 0.19-1.23），同样无统计学意义，置信区间较宽。肾盂肾炎在环丙沙星组无发生，安慰剂组有9例（1.2%；RR 0.05，95%CI 0.003-0.93），提示可能有效，但绝对风险降低非常小。无尿脓毒症或死亡发生。
总体而言，单剂环丙沙星的绝对获益有限，其使用必须结合欧盟对氟喹诺酮类具有法律约束力的限制以及抗菌药物管理原则来解读。
检索到1项更新的系统综述和meta分析，最后检索日期为2017年6月，纳入了11项随机对照试验，共4591例患者。meta分析发现，接受术前抗生素预防的患者术后脓尿和菌尿率显著降低（OR分别为0.42，95%CI 0.25-0.69和0.25，95%CI 0.11-0.58）。
5项研究评估了术后发热性尿路感染（fUTI），发现接受或未接受抗生素预防的患者fUTI发生率无差异（OR：0.82，95%CI 0.40-1.67；p=0.59）。然而，报告显示术前抗生素预防组术后发热风险显著升高（OR：1.75，95%CI 1.22-2.50；p=0.002）。术前抗生素预防类型的亚组分析发现，单剂口服与静脉注射抗生素之间无差异。
一项随机对照试验比较了各种基于环丙沙星的抗生素预防方案对URS术后全身炎症反应综合征（SIRS）发生率的影响，发现包括零剂量方案在内的各种方案之间SIRS发生率无差异。然而，当结石面积>200mm²时，未接受抗生素预防的患者SIRS风险更高。另一项随机对照试验比较了术前口服两剂3g磷霉素氨丁三醇与标准治疗，未发现感染、菌尿或发热发生率有任何差异。
专家组讨论认为，尽管低质量证据提示降低临床尿路感染风险无获益，但临床医生和患者更愿意使用预防措施来预防肾脏感染或脓毒症。理想情况下，这应该在设计严谨的临床研究中进行验证。
最大的系统综述和meta分析最新检索日期为2019年4月，纳入了13项PNL抗生素预防策略比较研究中的1549例患者。与术前单剂相比，术前抗生素预防显著降低了术后脓毒症和发热（OR分别为0.31，95%CI 0.20-0.50和0.26，95%CI 0.14-0.48）。同样，术前给予预防时，肾盂尿培养阳性和结石培养阳性率降低。接受或未接受术后预防的患者脓毒症发生率无差异。然而，接受术后抗生素预防的患者发热更频繁。
检索到4项总体偏倚风险较低的随机对照试验，比较了PNL中的各种抗生素方案。Seyrek等人比较了191例接受舒巴坦/氨苄西林联合治疗或头孢呋辛治疗的患者PNL术后SIRS发生率，未发现SIRS或尿脓毒症率有差异。Tuzel等人在73名接受PNL的参与者中研究了单剂头孢曲松与头孢曲松随后口服第三代头孢菌素直至肾造瘘管拔除（平均3天）的效果，发现两种抗生素方案的感染并发症发生率无差异。Taken等人比较了术前30分钟给予1g头孢曲松和1g头孢唑啉并持续至肾造瘘管拔除的效果，发现两组之间SIRS或脓毒症无差异。Omar等人比较了术前和术后12小时静脉注射环丙沙星200mg与头孢噻肟2mg的效果，发现头孢噻肟组发热率更高。
然而，这些结果仍然受到偏倚风险高和缺乏术后感染数据的限制。这些研究提供了中等证据表明，单剂合适的药物足以预防PNL术后临床感染。
检索到1项包含39项随机对照试验的系统综述，检索截止日期为2009年。随后截至2017年2月的更新检索未发现任何进一步的相关研究。在Dahm等人综述的39项随机对照试验中，6项涉及1666名男性的试验评估了脓毒症发作的风险，17项试验报告了操作相关发热，39项研究调查了菌尿。
与安慰剂相比，使用预防性抗生素显示脓毒症发作的相对风险降低（95%CI）为0.51（0.27-0.96），绝对风险降低2%（3.4%-1.4%），NNT为50。发热的风险降低（95%CI）为0.64（0.55-0.75），菌尿为0.37（0.32-0.41）。
检索到1项系统综述，纳入了7项试验，共1725名参与者。抗菌药物预防对术后尿路感染[OR 95% CI 1.55 (0.73-3.31)]和无症状菌尿[OR (95%CI) 0.43 (0.18-1.04)]均无显著影响。该综述未尝试根据术后感染风险因素（如肿瘤大小）进行亚组分析。纳入的研究中仅3项评估了术后尿路感染发生的危险因素，大多数参数分析不超过1项研究。
一项随机对照试验（n=100）比较了口服磷霉素3g（术前晚）与静脉注射头孢西丁2g（术前30分钟和术后24小时）对术后尿路感染的影响，发现单次口服磷霉素在预防TURB术后尿路感染方面不劣于静脉注射头孢西丁，即使在被认为风险较高的患者中也是如此。
专家组讨论得出结论，对于接受TURB且术后脓毒症高风险的患者，弱推荐使用抗生素预防是合适的。
1项系统综述和meta分析确定了1项单独评估术前抗生素在中段尿道吊带手术中作用的研究。由于第一次计划的中期分析观察到感染结局发生率较低，该研究提前终止。该研究将29名女性纳入抗生素预防（头孢唑林）组，30名纳入安慰剂组，总随访6个月。头孢唑林组与安慰剂组在伤口感染[1例（3.3%）vs 0例（0%）]或菌尿[3例（10%）vs 1例（3.5%）]方面无统计学显著差异。
1项2018年发表的系统综述纳入了51项研究的6,952例患者。74例患者报告了感染并发症，包括发热（60.8%）、脓肿（21.6%）和尿路感染（8.1%）。5.4%的患者报告使用了预防性抗生素，但由于报告不足，无法研究预防性抗生素使用与感染并发症的关联。
专家组对5项随机对照试验进行了更新的meta分析。共13项随机研究包括4516名患者，比较了活检途径对感染并发症的影响。经直肠活检后感染并发症显著更高（2243名男性中76例事件），相比经会阴活检（2273名男性中35例事件）[RR 95%CIs 2.00 (1.23-3.27)]。
另一项包含10项随机对照试验（4188次活检）的系统综述和meta分析比较了经直肠和经会阴前列腺活检的感染结局和抗生素使用。与经直肠活检相比，经会阴活检与术后感染相关住院率（OR 0.23 95%CI 0.10-0.54）和发热率（OR 0.68 95%CI 0.52-0.89）显著降低相关。
此外，一项包含165项研究、162577例患者的系统综述描述了经会阴和经直肠活检的脓毒症率分别为0.1%和0.9%。最后，英国的一项基于人群的研究（n=73630）显示，经会阴活检患者的脓毒症再入院率低于经直肠活检患者（分别为1.0%和1.4%）。现有证据表明，尽管可能存在流程操作方面的挑战，应放弃经直肠途径，转而采用经会阴途径。
值得注意的是，目前比较经直肠活检与经会阴活检的随机对照试验中，有3项在经会阴组完全未使用任何抗生素。一项包含23项研究（仅2项随机对照试验）、12324例患者的系统综述和meta分析报告，经会阴途径中接受或未接受抗生素预防的患者在活检后脓毒症（0.16% vs 0.13%）和感染并发症住院（0.35% vs 0.29%）方面无显著差异。
这与另一项包含112个个体患者队列的系统综述和meta分析一致，该分析也显示接受抗生素预防的29880例患者中有1.35%发生经会阴活检后感染，未接受抗生素预防的4772例患者中有1.22%发生感染（p=0.8），无显著差异。此外，最近发表的2项随机对照试验报告，无论是否给予抗生素预防，经会阴活检后的感染率都相当低。
因此，越来越多的证据表明，对于感染并发症低风险的患者，经会阴活检可能不需要抗生素预防。
一项包含12项随机对照试验、2437名男性的更新meta分析显示，活检前使用聚维酮碘直肠准备联合抗菌药物预防，可显著降低感染并发症发生率[RR (95%CI) 0.47 (0.36-0.61)]。
2项随机对照试验、350例患者的meta分析显示，使用氯己定进行直肠准备与生理盐水/不进行直肠准备相比无显著优势[RR (95% CI) 0.33 (0.11-1.00)]。单项随机对照试验未发现会阴皮肤消毒有获益的证据，但报告活检前使用聚维酮碘直肠准备优于活检后使用。因此，建议在进行经会阴活检前常规进行会阴皮肤手术消毒。
4项随机对照试验、671名男性的meta分析评估了经直肠活检前灌肠进行直肠准备的使用，未发现感染并发症方面有显著优势[RR (95%CI) 0.96 (0.64-1.54)]。
29项随机对照试验、4127例患者的更新meta分析未发现使用前列腺周围注射局部麻醉比不注射导致更多感染并发症的证据[RR (95%CIs) 1.08 (0.80-1.49)]。10项随机对照试验、2342例患者的更新meta分析发现，扩展活检模板与标准模板的感染并发症相当[RR (95%CIs) 0.82 (0.55-1.24)]。额外的meta分析发现，针导类型（一次性vs可重复使用）、针头类型（同轴vs非同轴）、针头大小（大vs小）以及前列腺周围神经阻滞注射次数（标准vs扩展）与感染并发症无差异。
11项研究、1,753例患者的meta分析显示，经直肠前列腺活检时使用抗菌药物预防与安慰剂/对照相比感染显著减少[RR (95%CI) 0.56 (0.40-0.77)]。
氟喹诺酮类传统上用于这种情况下的抗生素预防，然而，氟喹诺酮类的过度使用和误用导致氟喹诺酮耐药性增加。此外，欧盟委员会对氟喹诺酮类的使用实施了严格的监管条件，导致包括前列腺活检在内的围手术期抗生素预防适应症被暂停。
一项关于前列腺活检后感染并发症预防抗生素预防的系统综述和meta分析得出结论，在允许氟喹诺酮类作为抗生素预防的国家，建议至少全天足量给药。10项随机对照试验、3469例患者的更新meta分析证实，在氟喹诺酮耐药情况下，靶向治疗（基于直肠拭子微生物学的抗生素指导）与感染并发症减少相关[RR (95%CI) 0.54 (0.41-0.71)]。
此外，10项随机对照试验、2787例患者的更新meta分析比较了增强预防（两种或更多不同类别抗生素的组合）与标准预防，显示增强预防更优[RR (95%CI) 0.44 (0.32-0.59)]。在氟喹诺酮类使用已暂停的国家，基于2项随机对照试验的meta分析，头孢菌素或氨基糖苷类可作为单一药物使用，感染并发症相当。
4项随机对照试验的更新meta分析比较了磷霉素氨丁三醇与氟喹诺酮类[RR (95%CI) 0.62 (0.37-1.06)]。尽管最初的随机对照试验提示磷霉素氨丁三醇更优，但最新的瑞典研究计划招募3,448例患者，由于磷霉素氨丁三醇组住院人数异常多，在42例患者后终止。另一项随机对照试验显示，两剂磷霉素氨丁三醇（48小时后第二剂）并不优于单剂。因此，由于非随机研究中也报告了相关的感染并发症，应批判性评估常规普遍使用。
值得注意的是，德国已撤销磷霉素氨丁三醇用于前列腺活检的适应症，因为制造商未提交支持该适应症的必要药代动力学数据。建议泌尿外科医师检查当地关于磷霉素氨丁三醇用于前列腺活检的指南。另一种可能性是使用不含氟喹诺酮类的增强预防，尽管目前尚未建立标准组合。最后，基于直肠拭子/粪便培养的靶向预防是合理的，但尚无关于非氟喹诺酮类的随机对照试验。
| 推荐意见 | 推荐强度 |
|---|---|
不使用抗生素预防以降低以下操作后症状性尿路感染发生率： • 尿动力学检查； • 膀胱镜检查。 | |
如前所述，专家组决定不对特定操作推荐具体药物；下表列出的药物仅代表可能的选择。泌尿外科医师应根据其对各类操作当地病原体流行情况、抗生素敏感性谱和毒力的了解，选择特定的抗菌药物。
| 操作 | 推荐预防 | 抗菌药物选择 |
|---|---|---|
**德国已撤销磷霉素氨丁三醇用于前列腺活检的适应症，因为制造商未提交支持该适应症的必要药代动力学数据。建议泌尿外科医师检查当地关于磷霉素氨丁三醇用于前列腺活检的指南。
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