拒绝放化疗的III期膀胱癌，免疫新辅助能否成为pCR的突破口？
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患者基本信息
性别：男
年龄：73岁
就诊时间：2023-01-11
主诉：间断无痛肉眼血尿1月
现病史：1月前出现间断无痛血尿，呈全程血尿，偶有血丝，尿频，夜尿增多，彩超：膀胱占位性病变、前列腺增生
既往史、个人史、家族史：平素身体健康、无手术史外伤史
初步诊断：膀胱占位性病变、前列腺增生
GUIDELINES OF CHINESE SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY (CSCO) UROTHELIAL CANCER 术前新辅助方案的选择？患者及家属因对放化疗存在担忧，拒绝放化疗。 手术时机的选择？新辅助治疗周期？ The study met its primary endpoint with a pathological complete response (pCR) rate of 31% (27/88; 95% CI: 21–41%)。
TIANXIN LIN KI JF. Interim results from a multicenter clinical study of tislelizumab combined with gemcitabine and cisplatin as neoadjuvant therapy for cT2-T4aNOMO 1 MIBC patients: Proceedings of American Society o fClinical Oncology,Chicago, Illinois and Online,22022.
给予替雷丽珠单抗200mg 每次/Q3W
期间患者用药无明显不良反应
2周期后来院复查。
2023-03-08 行腹腔镜根治性膀胱切除术+回肠通道术(Bricker术)
患者达到病理完全缓解pCR。
GUIDELINES OF CHINESE SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY (CSCO) UROTHELIAL CANCER
中国临床肿瘤学会 (CSCO) 尿路上皮癌诊疗指南（2022）
1. 替雷利珠单抗单药作为MIBC患者RC治疗前的新辅助治疗方案效果较好，患者能获得短时间内降期，获得手术治疗，术后达到pCR。
2. MDT在肿瘤规范化诊疗中发挥关键作用，多学科协助可使患者生存获益。
3. 随着系统治疗（尤其是免疫治疗）的发展，相关不良反应发生涵盖全身各个系统，而早期发现和及时处理是保证患者安全的重要手段，因此在临床工作中就非常需要综合各个相关科室，建立不良反应管理团队，以更好地监测患者治疗过程中的不良反应，降低严重不良反应的发生率。
1. 该患者2周期免疫治疗后达到pCR，是否需要继续巩固治疗？
2. 免疫新辅助治疗后pCR的患者是否还需进行术后辅助化疗或维持治疗，既然大部分预后良好( ypT0N0患者)，是否可以避免手术？
从化疗到免疫治疗的范式转变：长期以来，GC方案是MIBC的标准新辅助方案。然而，其毒副作用和对患者身体状况的高要求限制了应用。ICIs的出现为顺铂不耐受或化疗抵抗的患者提供了新的选择。
免疫单药新辅助治疗：多项国际II期研究显示，PD-1/PD-L1抑制剂单药用于MIBC新辅助治疗，取得了显著的pCR。例如，PURE-01试验中帕博利珠单抗的pCR率达42%；ABACUS试验中阿替利珠单抗的pCR率约为29%。
化免联合新辅助治疗：临床数据显示，化免联合方案的pCR率可能更高（有报道最高可达54%），有望为患者带来更深度的病理降期和更好的生存获益。我国多中心也在积极探索此模式，例如特瑞普利单抗、替雷利珠单抗等联合GC方案。
免疫治疗在“保膀胱”综合治疗中的探索：对于强烈保膀胱意愿或无法手术的患者，以免疫治疗为基础的联合放化疗（三联疗法）成为新的研究方向。SWOG/NRG 1806试验正在评估放化疗联合阿替利珠单抗的疗效。国内专家共识也指出，免疫治疗联合放化疗有望提升保膀胱治疗的成功率。
我们能否找到一种方式在术前就能评估出新辅助免疫治疗完全缓解，对于pCR 的膀胱癌患者是否存在比手术创伤更小、获益更多的治疗方案？
现有的研究进展主要围绕临床影像学评估、临床病理特征、分子生物标志物、新型检测技术展开。但是缺乏金标准：目前尚无单一或组合生物标志物被前瞻性验证并广泛应用于临床。
PD-L1高表达、高TMB、CD8+ T细胞浸润以及治疗早期ctDNA清除是当前最有希望的预测指标。然而，将这些发现转化为临床常规应用仍需大规模前瞻性研究的验证。未来，结合基线分子特征和动态液体活检的整合模型，有望更准确地筛选出最可能从新辅助免疫治疗中获益并达到pCR的患者。
讲者简介 泰安市中心医院泌尿外科主治医师，医学硕士，医学博士在读。 声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！ 编辑：吴梦霞 审核：黄鹏程