BCG短缺不用慌！2026EAU化疗+热灌注替代方案证据汇总

2026年3月EAU非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）指南更新，疾病管理部分有不少值得关注的细节。本文重点解读7.1至7.4章节内容，结合最新循证医学证据，为临床实践提供参考。

吸烟与膀胱癌的关系，说起来大家都知道，但真正在临床中落实到位的，可能还不够。最新指南再次强调了戒烟的重要性，而且不是泛泛而谈，是有具体数据支撑的。

目前已经明确，吸烟会增加NMIBC患者肿瘤复发和进展的风险，同时也会增加所有膀胱癌患者的死亡率。一项纳入4405例患者的大型系统评价亚组分析显示，与已戒烟患者相比，当前吸烟者的复发风险显著升高。这一点其实很值得我们思考，很多患者确诊后还在继续抽烟，觉得“反正已经得了癌症，戒不戒无所谓”，这种观念必须纠正。

所以，我们应该给所有吸烟的膀胱癌患者提供戒烟咨询，这不仅是因为烟草带来的全身健康风险，更是直接影响膀胱癌的预后。这里要特别提一下围手术期的戒烟干预。一项RCT研究显示，在TURBT前后进行强化戒烟干预，戒烟成功率能达到36%，而只简单给一句“你要戒烟”的常规宣教，成功率只有6%，差了整整6倍。这个数据很有说服力，说明戒烟这件事，不是说说就行，需要结构化、强化的干预方案。

这部分内容其实是临床中很实用的一个方向。对于那些病史明确、一直是小的Ta低级别/G1肿瘤的患者，每次复发都住院、都麻醉、都做标准TURBT，其实医疗负担不小。

指南提出，对于这类患者，门诊条件下对小的乳头状复发病灶进行电灼或激光汽化治疗，可以减轻治疗负担。这里有一项很有说服力的前瞻性RCT研究，对于复发的Ta低级别乳头状病灶（单个不超过1.5cm），门诊膀胱内利多卡因局麻下激光光凝治疗，在4个月复发率方面不劣于全麻下标准TURBT。更有意思的是，激光电灼治疗的疼痛评分只有2.4分（满分10分），98%的患者更倾向于选择门诊治疗。

长期随访数据也很乐观。一项纳入270例复发Ta低级别患者的回顾性队列研究显示，门诊电灼治疗的长期结局良好，10年癌症特异性死亡率为0%，进展率为3.1%（95%CI：0.8-5.4%）。还有一项前瞻性观察研究显示，与标准TURBT相比，门诊经尿道激光消融（TULA）似乎能减轻患者的症状负担。

当然，目前这些研究结果还是初步的，需要更多研究进一步验证。但至少给我们提供了一个思路，不是所有复发都要按“标准流程”走，个体化选择治疗方式很重要。

主动监测这个概念，在前列腺癌里谈得比较多，在膀胱癌里提得相对少。但最新指南专门拿出一节来讲，说明这个方向越来越受重视。

低级别（G1）Ta肿瘤的复发，往往还是低级别、非浸润性的，进展到更高级别或更高分期的风险其实很低，甚至罕见。正因为如此，期待治疗或主动监测，为TURBT和门诊电灼提供了另一种选择。

早在2003年，Soloway等人就首次推荐了这种方法，他们观察到没有患者进展为肌层浸润性膀胱癌。随后Miyake等人提出了主动监测的算法，以肿瘤大小变化和多灶性作为干预触发点。

不过也要客观看待，后来有一篇综述指出，支持主动监测的证据水平还比较低，现有的观察性研究在选择标准、干预触发点和监测工具方面存在异质性。但另一方面，意大利多中心前瞻性膀胱癌主动监测项目（BIAS）证明，在经过选择的患者中，主动监测是可行的，而且其成功率可以通过与Ta低级别疾病相关的预后变量来预测。

还有一项研究发现，国际膀胱癌组（IBCG）的中危NMIBC分层与主动监测持续时间相关，有3个危险因素的患者后续接受TURBT的可能性是没有危险因素患者的3倍。这说明，即便是选择主动监测，也要做好风险分层。

指南最后也提到，目前还需要高质量临床试验来比较复发低级别TaNMIBC患者中主动监测、门诊电灼和TURBT的疗效。

虽然TURBT本身可以完全切除TaT1肿瘤，但这类肿瘤的特点就是容易复发，而且可能进展为肌层浸润性膀胱癌。3个月复发率的高度变异性本身就说明，相当一部分患者的TURBT是不完整的，或者手术本身诱发了复发。因此，所有患者都需要考虑辅助治疗。

这部分内容可能很多人平时不太注意。两项系统评价和一项meta分析提示，持续膀胱盐水冲洗有助于预防早期复发。因此，如果无法进行膀胱内化疗，膀胱冲洗可以作为一种替代选择。

还有一项RCT研究显示，术后3小时内用2000mL盐水进行短期冲洗，不劣于通宵冲洗。这一点在临床实践中很有意义，不用让患者带冲洗管过夜，既减轻患者不适，也不影响疗效。

这是指南中证据级别最高的推荐之一。即刻单次灌注的作用机制主要是消灭TURBT后循环的肿瘤细胞，以及对切除部位残留肿瘤细胞和微小遗漏肿瘤的消融作用。

四项大型meta分析（纳入1476至3103例患者）一致显示，TURBT后即刻单次灌注与单纯TURBT相比，能显著降低复发率。其中一项纳入2278例符合条件患者的系统评价和个体患者数据meta分析显示，即刻单次灌注将5年复发率降低了14%，从59%降至45%。

但这里有个很重要的细节：不是所有患者都能获益。只有原发肿瘤患者、或年复发率<1次的中危复发患者、以及2006年EORTC复发评分<5分的患者，才能从即刻单次灌注中获益。对于2006年EORTC复发评分5分和/或年复发率1次的患者，单纯即刻单次灌注作为辅助治疗是无效的。目前还没有不同药物之间的随机对照比较。

丝裂霉素C（MMC）、表柔比星或吡柔比星，以及吉西他滨，都被证明能降低膀胱内复发率。一项RCT研究中，每组约200例患者，吉西他滨单次灌注优于盐水，且毒性发生率极低。

关于时间窗，预防肿瘤细胞种植应该在TURBT后最初几小时内开始。超过这个时间，肿瘤细胞就已经牢固种植并被细胞外基质覆盖了。所有即刻单次灌注研究都是在24小时内给药的。有两项RCT发现阿帕齐醌整体没有效果，但事后分析发现，TURBT后90分钟内给药确实能降低复发风险。

所以，为了最大化疗效，应该建立灵活的工作流程，确保TURBT后尽快灌注，最好是在最初2小时内，在复苏室甚至手术室就完成。同时要注意安全措施，避免药物外渗导致的严重并发症。临床团队也应该主动探索实践中的障碍和促进因素，确保这一1级证据的治疗方案能得到最佳依从性。

是否需要进一步辅助膀胱内治疗，取决于预后。对于低危患者，即刻单次灌注能降低疾病复发风险，被认为是标准治疗。但对于其他患者，由于疾病复发和/或进展的可能性相当大，仅做即刻单次灌注是不够的。

关于不同给药方案的疗效比较，有以下数据：

仅即刻单次灌注vs即刻单次灌注+后续重复灌注：有研究显示，中危患者在即刻单次灌注后继续化疗灌注能改善无复发生存。

重复化疗灌注vs无辅助治疗：一项纳入11项RCT共3703例患者的大型meta分析显示，化疗组1年时复发几率显著降低44%，复发患者比例绝对差异为13-14%。

但与此不同的是，两项meta分析证明BCG治疗还能降低肿瘤进展风险。而且，无论采用何种膀胱内化疗，BCG维持治疗预防复发的效果都显著更好。当然，BCG的副作用也显著多于化疗。

关于即刻单次灌注的价值，即便是后续还要做辅助灌注的情况下，中危患者的多项研究证据显示，即刻单次灌注可能仍对复发有影响。一项纳入2243例NMIBC患者的RCT比较了MMC即刻单次灌注与TURBT后2周延迟灌注（两组后续都进行重复灌注），结果显示即刻灌注组3年复发风险显著降低9%，从36%降至27%。在接受后续辅助MMC灌注的中危和高危组患者中，这种效应都很显著。不过另一项RCT在以高危为主的膀胱癌患者队列中，发现表柔比星即刻灌注后再进行化疗或BCG灌注没有额外获益。

关于膀胱内化疗灌注的最佳方案，重复灌注的时长和频率目前还有争议，但不应超过1年。一项纳入16项比较研究的系统评价得出结论，现有大多数证据不支持NMIBC治疗中维持化疗优于单纯诱导。

两项前瞻性RCT显示，优化MMC的膀胱内给药能降低复发率，一种是联合措施（更高MMC剂量、口服碳酸氢钠、限制饮水），另一种是加用阿糖胞苷。

这里有个细节容易被忽略：MMC浓度≥1mg/mL时不能完全溶解，这可能导致膀胱药物暴露减少。还有试验显示，MMC灌注1小时比30分钟更有效，但1小时与2小时灌注的疗效比较还没有数据。另一项使用表柔比星的RCT证明，浓度比治疗持续时间更重要。

热灌注化疗：目前有多种技术可以提高灌注MMC的温度。一项纳入4项RCT的系统评价和meta分析提示，其毒性与BCG维持方案相似。

微波诱导热疗效应（RITE）：在高危肿瘤患者中，利用微波诱导热疗（RITE）增强MMC疗效的数据很有前景。一项RCT比较了中高危膀胱癌患者1年BCG与1年MMC联合微波诱导热疗，结果显示MMC组24个月时无复发生存率更高。

传导性化学热疗：一项开放标签II期RCT纳入259例患者，HIVEC化学热疗未能证明在中危NMIBC患者中24个月无病生存率优于标准辅助膀胱内化疗（61%vs60%），而且治疗中断风险更高（59%vs89%完成计划治疗）。另一项多中心HIVEC1III期开放标签RCT纳入212例中危患者也得出类似结论，使用COMBAT系统进行4个月辅助热疗MMC耐受性良好，但24个月时不优于常温MMC。不过一项纳入135例低级别中危NMIBC患者的小型RCT发现，MMC热灌注化疗（HIVEC）、常规MMC或BCG疗效相当。

在一项纳入50例高危NMIBC患者的II期试点RCT中，HIVEC™MMC的早期结局与BCG相当（24个月无复发生存率：HIVEC组86.5%，BCG组71.8%；p=0.184）。这些数据还需要更多研究证实。

电动药物给药：一项小型RCT证明，高危患者中MMC电动药物给药（EMDA）序贯联合BCG有效，但最终结论还需要进一步确认。对于BCG治疗失败患者应用设备辅助灌注的情况，参见相关章节。