NMIBC保膀胱还是切膀胱？2026 EAU非肌层浸润性膀胱癌基于风险分层治疗决策全梳理

非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的临床管理，本质上就是在“肿瘤控制”和“保留膀胱”之间找平衡点。每年EAU指南的更新，几乎都绕不开这个核心命题。2026版EAU NMIBC指南的7.5至7.11章节，系统覆盖了膀胱内化疗消融、根治性膀胱切除术（RC）指征、风险分层下的初始治疗、膀胱内治疗失败后的管理、多学科诊疗价值，以及最终的分级推荐，既有对传统治疗地位的再夯实，也纳入了近年新型药物的循证数据。本文结合指南原文与临床实操视角，对这部分内容做系统梳理，供各位同道参考。

关于TURBT术前新辅助膀胱内化疗的价值，这么多年其实一直没形成共识。早年一项RCT对比了术前电动力给药（EMDA）辅助丝裂霉素（MMC）、术后即刻灌注以及单纯TURBT三组，结果显示术前治疗组的长期无复发生存率更优，这也是支持新辅助灌注存在长期效应的核心证据。但遗憾的是，这个结果后续没有其他团队重复出来。之后两项小型新辅助RCT，针对术前MMC灌注能否优于标准治疗的问题，得出的结论完全相反。

放到临床实践里，新辅助膀胱内化疗目前还停留在假说生成阶段，不能作为常规方案推荐，只能作为特定临床研究的探索方向，常规诊疗中不建议常规开展。

化疗消融的本质是用膀胱内灌注化疗替代TURBT，理论依据来自早年的标记病灶研究——单次灌注化疗就能让部分患者达到完全缓解。在复发性低级别和复发性Ta肿瘤中，分别给予4次和6次MMC灌注，完全缓解率能达到37%和57%。

这里重点说一下DaBlaCa-13这项RCT的更新数据。研究入组的患者不做术前活检，直接给予40mg/40mL MMC化疗消融，每周3次，持续2周，和标准TURBT做头对头对比。结果12个月无复发生存率分别是36%和43%，统计学上没有显著差异。这个结果至少说明，对部分患者来说，化疗消融的肿瘤控制效果和TURBT是接近的。

另一个值得关注的药物是UGN-102，一种含MMC的反向热凝胶制剂。在一项纳入282例低级别中危NMIBC患者的III期随机试验中，无论后续是否补充TURBT，UGN-102每周1次、共6次的方案，3个月完全缓解率和单纯TURBT基本持平（65% vs 64%）。而另一项正在进行的III期单臂研究中，同样的方案用在复发性低级别中危NMIBC患者身上，3个月完全缓解率达到79%，其中82%的患者缓解状态能维持到1年。

当然，目前化疗消融的长期随访数据还很欠缺，指南也明确提出，这个方案只适合经过严格选择的患者，尤其是中危NMIBC人群，核心价值是帮患者避免TURBT相关的手术创伤与并发症，属于“有前景但需谨慎”的治疗选择。对基础疾病多、麻醉风险高的患者可以作为备选，但必须充分告知获益与风险。

临床中考虑给NMIBC患者做即刻RC，核心出发点无非两个：第一，部分NMIBC最终会进展为肌层浸润性疾病；第二，进展到肌层浸润之后再做RC，患者的预后要比初诊就是肌层浸润的患者更差。

但反过来，RC毕竟是泌尿外科最大的手术之一，手术风险、术后并发症、对生活质量的影响都不能忽视。所以指南反复强调，RC的获益必须和风险放在一起权衡，必须和患者做充分的共同决策。只有对疾病进展风险极高的患者，主动提出即刻RC才是合理的。

这里有个数据很重要：如果在疾病进展到肌层浸润之前就完成RC，患者的5年无病生存率能超过80%。这个数据在和患者沟通的时候非常关键，既能体现手术的肿瘤学获益，也能帮患者建立治疗信心。

关于BCG失败后的手术时机，指南的态度很明确：BCG无应答的肿瘤，推荐早期行RC；BCG复发的高级别肿瘤，也应该把RC纳入考虑范围。如果迟迟不做手术，拖到疾病进展再处理，疾病特异性生存率会明显下降。

对那些明确拒绝RC、或者身体条件耐受不了手术的患者，指南的建议是优先推荐进入临床试验，而不是盲目做BCG再挑战——毕竟对这部分患者，再灌注BCG不仅获益有限，还可能增加进展风险。

TURBT之后后续怎么治，核心依据就是风险分组。分层和治疗推荐的核心锚点，是疾病的进展风险，而不是单纯的复发风险。对中危肿瘤，2006版EORTC评分模型可以用来评估个体复发风险，辅助治疗决策。

低危组患者的进展风险基本可以忽略，但5年复发率在10%到35%之间。对这部分患者，术后单次化疗灌注就足够了，既能降低复发风险，也不会带来过多的治疗负担。

中危组的进展风险相对温和，根据2021 EAU NMIBC评分模型，10年进展率在7.4%到8.5%之间，5年复发率则波动在18%到50%。

对大多数中危患者，诱导化疗加或不加维持（最长1年）是合理的一线选择；1年全剂量BCG（诱导加3、6、12个月的维持灌注）是备选方案。除此之外，化疗消融、主动监测、门诊电灼这些保守手段，也都可以根据患者情况个体化选择。

最终选哪个方案，要综合患者的复发风险、进展风险，还有每种治疗的疗效和副作用，不能一概而论。

高危组的进展风险明显升高，10年进展率约14%。指南推荐1~3年全剂量膀胱内BCG治疗，方案是诱导期之后，在3、6、12、18、24、30、36个月分别做3周维持灌注。

这里要注意，第2年和第3年的维持治疗，额外获益是有限的，决策的时候要把治疗成本、副作用、还有BCG供应的实际情况都考虑进去，不能盲目追求“满疗程”。

另外因为高危患者进展风险高，初始诊疗的时候就应该和患者讨论即刻RC的可能性。从肿瘤学角度讲，RC肯定是最安全的选择，但它伴随的并发症和生活质量影响也客观存在，对一部分患者确实属于过度治疗，所以必须个体化沟通。

极高危组的进展风险是最高的，按照EAU评分模型，10年进展率能到53.1%~58.6%。不过如果能给予规范足量的BCG治疗，实际预后会比风险模型预测的好很多，5年进展率大概在14.9%到22%之间。

即便如此，对极高危患者，初始沟通时也必须把即刻RC作为重要选项提出来。如果患者拒绝手术、或者身体条件不适合，再给予1~3年全剂量BCG。总之一句话，极高危患者没有统一的标准答案，个体化治疗是核心原则。

原位癌（CIS）这个病比较特殊，单纯靠内镜切不干净，所以标准治疗只有两个方向：膀胱内BCG灌注，或者RC。

另外要注意，只要Ta/T1肿瘤合并了CIS，复发和进展风险都会明显升高，后续治疗必须按照高危甚至极高危的标准来执行。

BCG治疗CIS的价值很明确：能提高完全缓解率，提升无病生存比例，还能降低进展风险。相比之下，即刻RC的肿瘤特异性生存率非常好，但会有相当一部分患者接受了过度治疗。

回顾性队列的数据显示，膀胱内化疗治疗CIS的完全缓解率大概是48%，而BCG能到72%~93%。但哪怕是达到完全缓解的患者，最终也有接近一半会复发，部分还会出现浸润或者膀胱外转移。

前瞻性RCT的证据更有说服力。一项荟萃分析纳入了对比BCG和膀胱内化疗的临床试验，结果BCG组的应答率显著更高，治疗失败的风险降低了59%。EORTC-GUCG的进展荟萃分析也显示，在403例CIS患者的亚组里，BCG比化疗或其他免疫治疗降低了35%的进展风险。至于BCG联合MMC的方案，并没有比单用BCG更优。

总结一下就是：对CIS来说，BCG的疗效全面优于膀胱内化疗，不管是缓解率、无病生存还是进展控制，都有明确的循证支持。

CIS患者很容易出现膀胱外受累，包括上尿路和前列腺尿道。有研究显示，138例CIS患者里，63%在初诊或者随访过程中出现了膀胱外受累，而这部分患者的生存率比单纯膀胱CIS的患者差很多。

前列腺部位的CIS要分情况：如果只是前列腺尿道上皮受累，没有侵犯间质，可以做经尿道前列腺切除，之后再灌注BCG，这样能增加BCG和病变部位的接触面积。但如果已经侵犯前列腺间质（也就是T4a期），那就必须做根治性膀胱前列腺切除术，还要加新辅助化疗。

如果CIS累及了前列腺导管，BCG治疗虽然有一些前景数据，但都来自小样本研究，证据强度不够，这种情况还是要优先考虑根治性手术。

如果患者在膀胱内化疗期间或者化疗之后出现复发，换用BCG灌注是有效的。既往的化疗灌注史，不会影响后续BCG的治疗效果，这一点已经有明确的1a级证据支持。

BCG失败不是一个单一的概念，指南里分了好几个类别，核心定义是“BCG治疗期间或之后出现的任何高级别疾病”。这里要划个重点：低级别复发不算BCG失败，别一看到复发就慌着改方案，先看病理分级。

这里面“BCG无应答”这个定义最重要，因为这部分患者再用BCG基本没什么获益，反而会增加进展风险。这个定义是和FDA共同制定的，主要目的是统一临床试验的入组标准。

还有一个“BCG暴露”的概念，指的是BCG后出现高级别复发，但还没达到无应答标准的患者，这部分患者再做BCG治疗还是有可能获益的，具体包括三种情况：BCG耐药、不足量BCG后的延迟复发、足量BCG后的延迟复发（超出无应答时间窗）。

BCG无应答的患者，进一步BCG治疗基本无效，所以RC是标准首选方案。当然现在也有很多膀胱保留的策略在研究，包括膀胱内细胞毒药物、设备辅助灌注、膀胱内免疫治疗、全身免疫治疗、基因治疗，还有各种联合方案。

从现有数据来看，既往BCG治疗的疗程数越多、属于难治/无应答类型、合并CIS，患者的应答率就越低。而且初始缓解率不代表能长期维持，所以这类患者的随访一定要足够长，不能只看3个月的短期结果。

另外一个很有意思的现象：单纯乳头状复发的患者，膀胱保留治疗的效果明显好于合并CIS的患者，1年中位无复发率能到44%，而CIS患者1年的中位完全缓解率只有17%。这也提示这两类肿瘤的生物学特性可能不一样，以后临床试验最好分开分析。

先说化疗和化疗联合。缬柔比星虽然早就被FDA批准了，但因为现在有更多更有效的选择，临床用得已经很少了。吉西他滨、多西他赛单药的数据都来自小样本研究，结果也不稳定。

目前比较受关注的是吉西他滨联合多西他赛的序贯灌注方案。回顾性数据显示，BCG无应答患者用这个方案，6、12、24个月的高级别无复发生存率分别是78%、65%和49%，副作用大多是轻中度的尿频尿急和排尿困难，只有7%的患者因为副作用推迟治疗。还有回顾性研究直接对比了这个联合方案和再次BCG，结果联合方案在无进展生存和癌症特异性生存上都更优。不过要注意，目前这个方案的数据基本都是回顾性的，前瞻性证据还很少。

然后是设备辅助化疗。微波热疗联合MMC的方案，在III期RCT里整体2年无病生存率和对照组差不多，但亚组分析显示，对不合并CIS的乳头状肿瘤效果更好，2年无病生存率能到53%。EMDA联合MMC的II期数据也不错，但样本量偏小，还需要更大规模的验证。

基因治疗方面，Nadofaragene firadenovec已经被FDA批准，基于III期试验结果，BCG无应答伴CIS的患者3个月完全缓解率53.4%，初始有效患者里45%能维持1年。5年随访数据显示，CIS队列57个月的高级别无复发生存率是13%，Ta/T1队列是33%；60个月时的无膀胱切除术生存率是49%。安全性也不错，3级以上的药物相关不良事件不超过4%，没有4级或5级毒性。

还有新型的药物递送系统，比如TAR-200，能持续释放吉西他滨。II期研究里，BCG无应答的CIS患者用TAR-200单药，完全缓解率82.4%，中位缓解持续时间25.8个月，≥3级不良事件发生率12.9%，数据非常亮眼。

全身免疫治疗里，帕博利珠单抗是有明确适应症的。KEYNOTE-057试验队列A（合并CIS）的3个月完全缓解率41%，46%的应答者能维持至少12个月，因此获得了FDA批准。队列B（单纯乳头状肿瘤）的12个月无病生存率是43.5%。

阿替利珠单抗的结果就差一些，SWOG S1605试验里CIS队列6个月完全缓解率只有27%，没达到预设的疗效终点。

靶向治疗方面，厄达替尼针对有FGFR改变的患者，THOR2试验显示，和膀胱内化疗相比，厄达替尼的中位无复发生存期明显更长，HR只有0.28，不过3级以上不良事件发生率更高，最常见的是口腔炎。

现在也有很多膀胱内联合全身治疗的探索。比如溶瘤病毒联合帕博利珠单抗的CORE-001研究，83%的患者3个月达到完全缓解，57%的患者缓解维持到12个月，安全性和单药差不多，没有出现毒性叠加。

但也不是所有联合都有效，比如TAR-200联合cetrelimab的方案，就没有比TAR-200单药显示出额外获益。

尽管膀胱保留的方案越来越多，但指南的态度很明确：对BCG无应答的患者，RC以外的所有治疗，肿瘤学效果都不如RC。虽然部分经过严格选择的患者，先做膀胱保留治疗似乎不影响总生存，但这不能改变RC是标准治疗的地位。

对BCG暴露的患者，还有晚期BCG复发（比如治疗结束24个月以后才复发）的患者，重复BCG治疗是合理的，这部分患者仍然有可能从再次灌注中获益。

至于BCG后出现低级别复发的，因为不算BCG失败，处理可以更个体化。但要注意区分：如果是中危患者治疗后出现低级别复发，和高危/极高危患者治疗后出现低级别复发，处理强度是不一样的，后者要更积极。多发肿瘤、1年以内的早期复发、每年复发超过1次、肿瘤直径≥3cm，这些都是指导治疗选择的参考因素。

多学科诊疗（MDT）现在已经是肿瘤治疗的标配了。数据显示，膀胱癌患者经过MDT讨论，包括影像和病理的重新评估，有高达44%的患者治疗方案会发生改变，比如7%的T1期患者会因此更改是否做膀胱切除的决策，而这些改变大多来自病理复核的结果。

所以指南明确推荐，高危和极高危的NMIBC患者，都应该经过MDT讨论，尤其是拿不准治疗策略的病例，多学科的视角能有效减少过度治疗或者治疗不足。

第一，所有吸烟的患者都要建议戒烟，吸烟不仅增加复发风险，还会降低BCG的疗效。

第二，TURBT后的治疗方案必须基于风险分层，推荐用2021版EAU风险分组计算器评估风险。

第三，低危肿瘤、以及TURBT术后1年以上出现的小的乳头状低级别复发，都推荐给予一次即刻膀胱内化疗灌注。

第四，没法做即刻化疗灌注的患者，术后给予生理盐水持续膀胱冲洗。

第五，小的复发性低级别Ta肿瘤，可以选择门诊电灼，安全有效。

第六，部分经过选择的低级别肿瘤患者，可以考虑主动监测或者化疗消融，作为内镜治疗的替代。

第七，高危患者推荐1~3年全剂量BCG，同时要和患者讨论即刻RC的可能；维持治疗的时长要权衡获益、副作用和BCG可及性。

第八，极高危患者优先讨论即刻RC，拒绝或不耐受手术的再考虑1~3年BCG。

第九，对初治的高危和极高危患者，可以和患者讨论BCG联合sasanlimab或度伐利尤单抗的获益与风险，目前CREST和POTOMAC试验都显示出阳性结果，但ALBAN试验的阿替利珠单抗是阴性的，选择的时候要注意区分。

第十，前列腺尿道上皮CIS如果选择保膀胱，建议先做经尿道前列腺切除，再灌注BCG。

第十一，BCG相关的副作用要谨慎使用喹诺酮类药物，考虑到这类药物的不良反应限制。

第十二，必须严格遵守BCG无应答的定义，避免给无获益的患者无谓地再灌注BCG。

第十三，BCG无应答患者首选RC；不耐受或拒绝手术的，可以选择膀胱保留策略，优先推荐进入临床试验。

第十四，高危和极高危患者尽量都经过MDT讨论。

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作者简介

杨辉

主治医师，西安医学院第一附属医院泌尿外科，外科学硕士。

社会任职：陕西省中西医结合学会泌尿腔镜委员会委员，陕西省中西医结合学会泌尿腔镜青年委员会委员。主要从事泌尿系肿瘤及前列腺增生的诊治及研究，发表相关论文数篇。

擅长经尿道输尿管镜碎石取石术、经尿道膀胱肿瘤电切术、经尿道前列腺增生电切术等腔镜微创手术。