起病急、进展快、感染重——不容忽视的气肿性肾盂肾炎
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气肿性肾盂肾炎（Emphysematous Pyelonephritis, EPN）是一种罕见的、危及生命的肾脏坏死性感染，其典型特征为肾脏集合系统，肾实质及肾周组织内有气体积聚。该病起病急、进展快、感染重！若治疗不及时，总体死亡率可达43%。
1、罕见病，发病率低，约2.7/100000，多数见于病例报道；
2、好发于糖尿病、血糖控制不佳患者（约占70-90%）及免疫功能低下患者；
3、多合并有尿路梗阻（如结石、肿瘤）；
4、女性发病率高于男性，有文献报道男女比例1:5；
5、以中老年（>45岁）为主，平均年龄为 57.6±12.7岁；
6、致病微生物主要为产气性革兰氏阴性杆菌，其中大肠埃希菌（占65-70%）和肺克雷伯氏菌（占15-20%）最为常见。
1、高血糖环境为病原菌提供了丰富营养源，形成良好的发酵环境；
2、肾组织微血管病变导致局部缺血坏死；
3、细菌分解葡萄糖产生二氧化碳和氢气（尤其以克雷伯菌产气能力最强）；
4、同时合并的尿路梗阻促进了感染扩散。
EPN的临床表现常呈非特异性三联征：发热（>60%）、腰痛（约40%）及恶心呕吐（约20%），重症患者合并休克，意识障碍。
与普通肾盂肾炎相比，其特点在于：
1、症状进展迅速（24-48小时内显著恶化）；
2、对广谱抗生素反应差；
3、常合并意识状态改变（尤其在老年糖尿病患者中）；
4、查体特征性表现：肋脊角叩痛（敏感性85%）、腰部皮肤红肿（提示深部感染）、皮下捻发感（气肿扩散征象）及低血压（脓毒症信号）。
作为初筛手段，典型表现为肾区强回声团伴后方“不干净声影”（dirty shadowing），区别于结石的干净声影（clean shadowing）。超声优势在于快速评估肾脏大小、集合系统扩张程度及肾周积液，但对小气泡敏感性低（约30%漏诊率）。
CT分期标准（Huang-Tseng分类）已成为指导治疗决策的核心依据。
EPN的临床进程可分为四个阶段：
I期-气体局限于集合系统；
II期-气体扩展至肾实质；
III期-气体扩散至肾周（IIIA期）或肾旁间隙（IIIB期）；
IV期-双侧病变或孤立肾病变。
影像学分期与预后密切相关，III/IV期患者死亡率可达40%以上。
A:1 级-气体局限于集合系统；
B:2 级-气体扩散至肾实质；
C:3A 级-气体扩散至肾周间隙；
D:3B 级-气体扩散至肾旁间隙；
E:4 级-双肾或孤立肾 EPN。
炎症指标动态监测至关重要：
CRP>200mg/L、PCT>2ng/mL、乳酸>4mmol/L提示重症感染，需启动脓毒症流程。
初始经验性治疗：需覆盖ESBLs阳性肠杆菌科及假单胞菌，推荐β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（如哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h）或碳青霉烯类（如美罗培南1g q8h）。重症感染（脓毒症/脓毒性休克）需联合用药（如碳青霉烯+替加环素/阿米卡星）。
治疗疗程需个体化：单纯性EPN至少2周；合并肾周脓肿/糖尿病酮症酸中毒需延长至3-4周；合并骨髓炎则需6-12周。
革兰阴性杆菌耐药已成为EPN治疗的主要挑战。最新数据显示：大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高达73.16%（环丙沙星/左氧氟沙星）；对三代头孢（头孢噻肟/曲松）耐药率>60%；ESBLs阳性率达51.41%。碳青霉烯耐药率（CRE）在某些地区已达5%-10%，治疗选择极为有限。
耐药危险因素包括：3个月内使用过β-内酰胺类抗生素；既往CRE定植史；长期留置肾造瘘管；反复泌尿系感染住院史。对这类患者，经验性用药需直接选择含酶抑制剂复合制剂或碳青霉烯类。
强化血糖管理是治疗关键：目标血糖范围7-10mmol/L，胰岛素持续静脉泵入优于皮下注射。营养支持需兼顾糖尿病饮食与高代谢状态：蛋白质供给1.5g/kg/d（肾功能允许下）；适当补充维生素C（抗氧化）及锌（免疫调节）。
液体复苏遵循脓毒症指南：前3小时晶体液30mL/kg，目标尿量>0.5mL/kg/h。注意监测毛细血管再充盈时间及乳酸清除率，避免容量过负荷。
对于II期以上EPN（尤其合并脓肿>3cm），超声/CT引导下经皮穿刺引流（PCD）是首选介入手段。
引流成功的标志包括：引流量<10mL/天、体温正常>72小时、CT显示气体消失。约60-70%的II/III期患者可通过PCD避免肾切除。
开放/腹腔镜肾切除术适用于：
1、广泛肾坏死（CT示无灌注区>50%）；
2、多发气肿伴大量组织坏死；
3、进行性加重的脓毒症（尤其PCD后24小时无改善）；
4、肾蒂血栓形成。
手术时机需权衡：过早手术增加死亡率，有文献报道I 期肾切除术死亡率( 41.6%) 明显高于Ⅱ期肾切除术(20%)，而延迟手术则可能导致感染扩散。
目前推荐：在血流动力学稳定后（血管活性药物减量时）尽快手术。
女性，54岁，于2022-05-10入院。
主诉：“反复左侧腰痛4天”。
既往史：2型糖尿病，长期胰岛素治疗，血糖控制欠佳。
入院查体：心率快：HR114次/分，体温，血压正常。入院当晚高热，T39.6℃。
急查泌尿系CT平扫：左肾及肾周改变，考虑气肿性肾盂肾炎可能性大，伴肾周、输尿管全程、膀胱较多积气，左后及左外腹膜连续性欠佳并见腹腔较多散在多发游离气体，肾周多发渗出灶。
检验结果：PCT：44.5ng/ml，血白细胞：10.30x10*9/L，血小板：84x10*9/L
血培养：大肠埃希菌，ESBLs阳性。
请感染科、药学科、内分泌科会诊
立即亚胺培南，1g，q8h抗感染，后续加上阿米卡星，皮下注射诺和锐特充+来得时控制血糖。
2022-05-11，入院第二天下午，急诊行“1.左侧肾周切开引流术；2.左侧肾切开引流术；3.左侧直视下输尿管支架置入”。
术后血压大部分时间稳定，术后第一天，T：39.4℃，后反复高热，血压也曾下降至89/54mmHg。
住院第1周
住院第2周
住院第3周
术后复查：
血白细胞：11.88x10*9/L
PCT下降：0.31ng/ml
但仍有反复发热。
术后复查CT
1、对于气肿性肾盂肾炎，首选增强CT，可以了解肾实质灌注情况；
2、若见明显肾实质灌注减弱，或坏死范围较大，可考虑行肾切除术；
3、肾切除术时机需权衡：3B期患者，存在大面积肾坏死、波及肾旁间隙，感染严重，可考虑在肾实质切开引流术，或造瘘引流术后，再II期行肾切除；
4、血糖控制，建议使用胰岛素泵。
女性，53岁，于2024-05-22入院。
主诉：“活动后右侧腰痛伴血尿1月余”。
既往：有“2型糖尿病”6年余，口服“二甲双胍 1# tid + 达格列净 1# qd + 伏格列波糖 1# tid”降血糖。
入院时高热，T：39℃。
哌拉西林舒巴坦，3g，q12h, 口服二甲双胍、阿卡波糖控制血糖。
急查泌尿系CT平扫：右肾重度积液，伴明显气液平面形成，右侧输尿管上段结石。
术前CT
2024-05-23（入院第2天） 行右肾穿刺引流术（ F12猪尾巴管），B超室完成。
尿培养及脓液培养均提示大肠埃希菌
引流术后前三天，肾造瘘管均有液体引出，每日450-1000ml
引流术后第四天，开始无液体引出，查看肾造瘘管引流液粘稠，考虑F12引流管堵塞。
2024-06-03在手术室行右侧肾造瘘术，留置F14肾造瘘管，直管，后引流通畅，3天后出院。
1月余后，再次入院
2024-07-15手术行“1.经尿道输尿管镜输尿管激光碎石术(右侧)；2.输尿管扩张术(右侧)；3.经尿道输尿管支架置入术(右侧)”
术后无发热，但尿培养仍提示大肠埃希菌，术后PCT及血白细胞升高，经哌拉西林舒巴坦，3.0g,q12h控制，后很快就恢复正常，术后4天出院。
1个月后
2024-08-20返院拔除输尿管支架取出术
输尿管镜碎石取石术后复查CT
1、尽量自己去造瘘，不要去B超室做穿刺引流，选择粗的、直的肾造瘘管，不要选择猪尾巴管；
2、分次住院，分期手术，等气体或者脓液引流干净后，再处理结石；
3、感染会反复，尿培养反复提示细菌感染，说明还有很多残余部队，不能大意，仍需要强效敏感抗生素加强抗感染。
女，47岁，2025-03-13由妇科转入我科。
主诉：发现子宫肌瘤伴月经不规则2年。
既往：糖尿病病史半年，现口服二甲双胍 1片 bid、格列齐特 1片 qd、很格列净 1片 qd降糖治疗，没有用胰岛素。
入院查体：生命体征正常。
泌尿系CT平扫：右肾铸型结石伴气肿性肾盂肾炎，结石负荷大，CT值高：1418。
尿培养：肺炎克雷伯杆菌
哌拉西林舒巴坦，3g，q12h抗感染
转入后第1天
2025-03-14后行“1.肾造瘘术(右)；2.经尿道输尿管支架置入术(右)”（双管齐下）
术后无发热，生命体征平稳，术后3天出院
1个月后，再次入院
2025-04-14行“1.经皮肾镜碎石术（PCNL）(右)；2.经皮肾造口术(右)”。
考虑结石负荷较大（6x5x5cm），CT值高，手术采取分期手术。F22标准通道，单通道，手术用时1.5小时，术中生命体征平稳，术后体温正常，没有发热。
再过了1个月
2025-05-16行“II期PCNL，1.经皮肾镜碎石术（PCNL）(右)；2.经皮肾造口术(右)；3.输尿管支架置换术(右)”，建立新通道，右肾中盏，F22标准通道，约2小时
术后复查结石基本取净，患者术后一直无发热，生命体征平稳。
讲者简介
赵振华
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