不止于切除膀胱：肌层浸润性膀胱癌保膀胱治疗策略
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膀胱癌是最常见的泌尿系统肿瘤,新发病例、死亡病例数均位于我国泌尿系肿瘤首位。其中，MIBC占膀胱癌的30%。 顺铂为基础的新辅助化疗+根治性膀胱切除术（RC），该手术能较为彻底地切除病灶。5年及10年总生存率为49%及36%，并发症发生率及死亡率高。 RC围手术期死亡率1-4%，术后并发症多，包括感染、出血、肠梗阻等。术后患者排尿功能丧失、需要造口等，给患者生活带来极大不便。 在行 RC的患者中,新辅助治疗的比例不断上升。其中,约10%~40%的患者在新辅助化疗后可以达到临床完全缓解。 美国2004-2008数据显示，超过一半的MIBC患者选择保膀胱治疗，与RC对比，长期生存率无显著差异。2007-2012年数据显示，国内保膀胱治疗的比例为35.9%。
1987 年 5 月，麻省总医院放射肿瘤科 William U. Shipley 团队在美国放射肿瘤学会年会（ASTRO）上首次报告保膀胱策略，"最大限度 TURBT → 同步顺铂-放疗 → 膀胱镜再评估"流程，奠定了现代TMT概念的基础。
早期单纯TURBT、顺铂为基础的全身化疗、单纯外照射放疗，疗效显著劣于 RC。 1. 通过 "局部控制 + 全身控瘤" 双重机制提升疗效。 2. 均以 "TURBT + 诱导治疗（化疗 / 放疗）+ 疗效评估 + 巩固治疗 / 挽救性 RC" 为框架。 现代治疗出现了三模式疗法（TMT），结合了手术、化疗和放疗，提高了治疗效果。 "TURBT+ 诱导治疗（化疗/放疗）+ 疗效评估 + 巩固治疗/挽救性 RC" 为框架
多模态方案的 5 年总生存率为 48%-63%，与同期 RC 系列研究（5 年总生存率 54.5%-64%）相当；
5 年保膀胱生存率为 36%-43%，即约 40% 患者可长期保留膀胱；
中国医学科学院肿瘤医院/国家临床癌症研究中心
设计类型：前瞻性、单中心、II 期试点研究（2015 年 9 月 - 2018 年 9 月，ClinicalTrials.gov 注册号 NCT02861196）
方法：经膀胱镜活检和影像学检查确诊为cT2-4aN0M0期的患者，采用多学科团队会诊方案评估NAC疗效。对于达到完全缓解（≤T1期）的患者实施经尿道膀胱肿瘤切除术联合同步放化疗；对于部分缓解患者则进行根治性膀胱切除术或可行时行部分膀胱切除术。本研究的主要终点指标为膀胱保留率。
结果：研究共纳入59例患者，中位年龄63岁，其中75%患者处于cT3-4期。中位接受NAC周期数为3次，确定缓解率为52.5%，完全缓解（CR）率达10.2%，膀胱保留治疗比例达59.3%。中位随访44.6个月后，3年总生存率（OS）为72.8%。膀胱保留组的3年OS和无复发生存率分别为88.4%和60.0%，而膀胱切除组则分别仅为74.3%和37.5%。对膀胱功能的评估结果令人满意。
荷兰 前瞻性研究
设计类型：前瞻性、全国性队列研究（基于荷兰癌症登记系统，嵌入 BlaZIB 和 CRAC 研究）。
样本量：共 292 例患者纳入分析，其中 RC 组 214 例，BPT 组 78 例；210 例（72%）完成至少 1 次随访问卷。
结果：在24个月随访时，RC组的疼痛评分显著降低（-7.5分，95%置信区间-12.7至-2.2)，情绪功能评分则明显提升（6.2分，95%置信区间2.0至10.5)。而BPT组的认知功能表现更胜一筹，差异值达5.1分（95%置信区间-9.2至-1.0)。在BLM30量表中，BPT组的性功能和愉悦感得分更高。男性性症状评分和身体形象评分方面，BPT组也占据优势，分别高出25.6分（95%置信区间11.2至39.9)和9.3分（95%置信区间4.2至14.4)。两组在胃肠道症状方面无显著差异，由于RC组患者90%有导尿装置，其泌尿系统症状的评估数据无法得出明确结论。
MIBC 患者的个体化治疗决策需结合患者年龄、性别、治疗偏好（如保膀胱意愿、性功能重视程度）综合选择方案。 中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组
EAU
International Bladder Cancer Group
推荐所有适合患者选择 TMT，需在多学科团队中通过医患共同决策确定，且需终身膀胱监测。
1.TMT；2.改良TMT；3.新 辅 助 治 疗 达 到 临 床 完 全 缓 解（clinical complete response，cCR）后选择性保膀胱治疗方案
EORTC
STARBURST Project
STARBURST-1 是一项 Ⅱ 期试验，旨在验证磁共振成像（MRI）和新辅助治疗后膀胱影像报告和数据系统（nac-VI-RADS）作为预测工具的有效性。
STARBURST-2：Ⅲ 期随机试验，基于初始新辅助全身治疗（NAT）应答，探索保膀胱治疗方案的作用，包括主动监测和局部保膀胱干预。
1.膀胱镜或二次TURBT显示无残留肿瘤； 2.尿液细胞学检测高分级阴性； 3.MRI或CT等影像学检查未发现病灶。
由maximal TURBT、同步放化疗三部分构成，核心逻辑是 "局部肿瘤清除 + 全身微转移控制 + 残留病灶杀灭"：
maximal TURBT：为基础步骤，目标是完全或近完全切除可见肿瘤，为后续放化疗创造最优条件；完全切除可使 TMT 完全应答率提升至 84%，显著高于不完全切除者（58%）。 同步化疗：以顺铂等药物为主，兼具 "增强肿瘤放射敏感性" 与 "清除微转移灶" 双重作用； 放疗：通过外照射（如调强放疗 IMRT）杀灭膀胱内残留微小病灶。
核心: 彻底切除原发肿瘤、卫星病灶及可疑病变，并确保标本中包含足够肌层组织以明确分期。
麻醉选择：优先推荐全身麻醉 + 神经肌肉阻滞。 手术操作：从肿瘤边缘开始，避免全层膀胱穿孔（穿孔后需留置导尿管引流，可能延迟后续放化疗）。可进行整块切除。 RTOG studies（468 例）：多因素回归显示 maximal TURBT 显著提高 CR 率； MGH（麻省总医院）series：完全 TURBT 患者 CR 率（84%）显著高于不完全切除者（58%）；
TMT连续模式
TMT分阶段模式
单灶 cT2 期、无肾积水、无多灶 CIS、基础膀胱功能良好的患者此类患者 TMT 后 5 年总生存率（OS）可达 77%，与 RC（72%）相当，且 5 年无转移生存率（MFS）、癌症特异性生存率（CSS）无显著差异。 cT3-4a 期、肾积水、CIS 虽为不良预后因素（可能降低应答率），但并非 TMT 绝对禁忌，小规模回顾性研究（如 BC2001、BCON 试验）显示此类患者仍可从 TMT 中获益，需个案评估。 通过 PD-1/PD-L1 抑制剂（如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗）阻断免疫抑制通路，激活机体抗肿瘤免疫，与放化疗产生协同作用； 包括 FGFR 抑制剂（厄达替尼，2024 年美国获批用于 FGFR 突变晚期尿路上皮癌）、抗体药物偶联物（ADC，如 Enfortumab、Disitamab Vedotin）
Sjödahl 等通过组织芯片(TMA)与免疫组化(IHC)将 MIBC 分为尿路上皮样、基因组不稳定型等 5 种亚型;Kamoun 等进一步细化为 6 种亚型,为预测治疗应答与预后提供依据,但需大样本前瞻性研究验证。
需寻找可靠的疗效预测标志物(如 PD-L1 表达、FGFR3 突变),帮助精准筛选 BPT 适宜人群;
液体活检(如循环肿瘤 DNA、尿肿瘤标志物)有望用于实时监测治疗应答与复发。
AI 可辅助膀胱镜诊断、影像分析(如 CT/MRI 肿瘤分期)、放疗靶区勾画及预后预测,但面临模型标准化、隐私伦理等挑战。
参考文献：
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讲者简介 医学博士，副主任医师。 铜仁市人民医院泌尿外科支部委员会书记、泌尿外科副主任。 声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！图片由作者提供，部分来源于网络。 编辑：吴梦霞 审核：黄鹏程