北大医院虞巍教授解读系列之二：尿路上皮癌手术治疗新进展

大家好，我是北京大学第一医院泌尿外科的虞巍，上周我们回顾了2019年上半年三大国际会议（美国ASCO-GU、欧洲EAU、美国AUA大会）中尿路上皮癌免疫治疗新进展，本期探界说将为大家介绍尿路上皮癌手术治疗的最新研究进展：

1. 根治性膀胱切除术（RC）在转移性疾病中的角色(N+ 和/或 M+)

欧洲EAU年会上“Specialty Session”环节中膀胱癌主题采用基于病例讨论的形式，来自贝勒医学院的Seth Lerner教授和来自图宾根大学的Jens Bedke教授对RC在转移性疾病中的角色进行辩论。

病例是60岁男性（详见图1-2），CT AP C-（外院排除结石）：

膀胱占位性病变+膀胱憩室，右盆腔淋巴结病变，右肾盂积水（轻度）；

外院行TURBT：T2，高级别，>5cm，不完全切除；

骨盆检查-触及肿块，可移动；

病理报告为：鳞状细胞癌；

PET/CT：可能累及直肠，双侧骨盆淋巴结病变最大2cm，腹膜后淋巴结病变<5mm，无转移。

Seth Lerner教授认为RC不是此病例的最佳初始治疗选择（详见图3-4），膀胱癌临床预后不良预测因子很多，不同组织学类型的UBC患者接受RC治疗后预后不一。RC可能不会带来长久肿瘤控制。肿瘤转移情况和肿瘤负荷均会影响患者预后情况。

SWOG8710研究患者5年随访显示：单独接受RC治疗的患者生存率低于RC联合化疗。与单纯UC相比，混合组织型患者可能对MVAC新辅助治疗应答更好。

（图3）

（图4）

Jens Bedke教授则认为可以为此病例采取RC术（详见图5-6）， RC术能够避免局部问题（疼痛、肾盂积水、肾功能不足、肉眼血尿、直肠膀胱瘘），有综述分析证明手术治疗有效。

既往发表文章显示：新辅助治疗并不适用于所有患者。回顾性研究显示：对于鳞状细胞癌患者，RC术前新辅助治疗患者OS未达到统计学意义。因此，手术治疗是合适的。

（图5） 

2. 根治性膀胱切除术（RC）：开放式 vs. 机器人辅助

机器人辅助手术在尿路上皮癌的临床应用率逐渐提高，EAU年会上发表的一篇poster（详见图7），一项对2006-2018年间16家美国和欧洲机构的回顾性分析，入组2713例膀胱癌患者，经ORC（开放性RC）或RARC（机器人辅助RC）治疗，对比RARC随时间变化的使用趋势及围术期结局，结果显示机器人辅助手术临床应用率提高，降低患者术中失血量，缩短住院时间。

（图7）

另外，与体外重建机器人辅助RC（eRARC）相比，体内重建机器人辅助RC（iRARC）理论上是一种完全腹腔镜的有益的手术方法，一项比较体内重建机器人RC和开放式RC治疗膀胱癌的RCT研究（iROC试验）也在进行中，目前患者招募超过预期（预计招募320例），健康跟踪数据的运用将有利于客观收集数据比较（详见图8）。

（图8）

3. 新辅助化疗后是否立即行根治性膀胱切除术

传统的RC意味着患者生活质量的急剧下降，经新辅助化疗后，有相当一部分患者再行全膀胱根治术的病理分期可达到pT0。AUA大会中一项poster回顾性分析了临床参数是否可以预测根治性膀胱切除术pT0的发生。共254例T2-4NxM0 MIBC患者，两周期铂类新辅助化疗后行根治性膀胱切除术。

多因素Logistic回归分析显示包括男性性别、行原位回肠新膀胱重建术及CR（完全缓解）组是术后pT0的重要因素。但值得注意的是CR患者中仍有一半在术后有肿瘤残留现象。所以选择膀胱保留治疗需要仔细而慎重。

EAU大会上，来自美国的S.Lerner教授和来自荷兰的J.A.Witjes教授对新辅助化疗后cT0期的患者能否不再进行根治性膀胱切除术进行辩论。

Lerner教授指出（详见图9-10），SWOG8710研究中基于铂类的新辅助化疗可使超过38%的患者达到pT0；多项回顾性研究证据提示对新辅助化疗敏感的患者可以给予观察监测，即使进展大多数患者也能再通过根治性膀胱切除术实现挽救性治疗；存在一个或多个DNA损伤修复基因突变的肌层浸润性膀胱癌患者，如果经新辅助化疗后达到完全缓解，那么或许没有必要再接受RC。

WITJES教授认为（详见图11-12），研究提示新辅助化疗后采取保守治疗方案所致的死亡率增加了7%；由于化疗方案选择及分期局限性等因素，单纯新辅助化疗并不是万全之策，后续根治性膀胱切除术仍然是当前的标准推荐。需进一步探索更好的预测复发的标志物及更理想的影像学方法。

（图11） 

对于尿路上皮癌的手术治疗，外科医生有时候需要考虑的不仅仅是临床指南，应该更多地思考治疗对病人带来的整体影响。更应该具备在手术方面的创新和技术。