每日一题|NO.181 试述嗜铬细胞瘤手术准备的注意事项，围手术期的处理

试述嗜铬细胞瘤手术准备的注意事项，围手术期的处理。

嗜铬细胞瘤的治疗是完整的手术切除。腔镜下的肿瘤切除已经成为绝大部分肾上腺肿瘤治疗的标准术式，同样也适用于嗜铬细胞瘤的处理。

（一）术前药物准备

1.控制高血压

（1）a-受体阻滞剂（推荐）：最常用的是长效非选择性α-受体阻滞剂——酚苄明，初始剂量10mg，1次/日或2次/日，据血压调整剂量，每2-3日递增10-20mg；发作性症状控制、血压正常或略低、体位性低血压或鼻塞出现等提示药物剂量恰当，一般每日30-60mg 或1mg/kg已足，分3-4次口服、不超过2mg/kg/d。小儿初始剂量 0.2mg/kg（<10mg），每日4次，以0.2mg/kg递增。也可选用α₁-受体阻滞剂如哌唑嗪（2-5mg，2-3次/日）、特拉唑嗪（2-5mg/d）、多沙唑嗪（2-16mg/d）等，但需要注意这类药物存在α-受体的不完全阻滞作用。压宁定（乌拉地尔）具有中枢和外周双重作用，每日30-90mg，分次口服。

服药期间饮食中增加含盐液体的摄入，以减少体位性低血压的发生，并有助扩容。

（2）钙离子通道阻滞剂：钙拮抗剂能够阻断NE介导的钙离子内流入血管平滑肌细胞内，达到控制血压和心率失常的目的，它还能防止CA相关的冠状动脉痉挛，有利于改善心功能，且不会引起体位性低血压。由于钙拮抗剂的药理作用，它的单独使用并不能改善 PHEO/PGL所带来的所有血液动力学改变，因此仅以下3种情况联合或替代α-受体阻滞剂：

1）单用α-受体阻滞剂血压控制不满意者，联合应用以提高疗效，并可减少前者剂量；

2）α-受体阻滞剂严重副作用病人不能耐受者，替代之；

3）血压正常或仅间歇升高，替代α-受体阻滞剂，以免后者引起低血压或体位性低血压。

2.控制心律失常

对于CA或α-受体阻滞剂介导的心动过速（＞100-120次/分）或室上性心律失常等需加用β-受体阻滞剂，使心率控制在＜90次/分。但β-受体阻滞剂必须在α-受体阻滞剂使用2-3日后，因单用前者可阻断肾上腺素兴奋β₂受体扩张血管的作用而可能诱发高血压危象、心肌梗死、肺水肿等致命的并发症。推荐心选择性的β₁-受体阻滞剂如阿替洛尔、美托洛尔等。

3.高血压危象的处理

推荐硝普钠、酚妥拉明或尼卡地平静脉泵入。

4.术前药物准备的时间和标准

推荐7-10天，发作频繁者需4~6周。以下几点提示术前药物充分：

1）血压稳定在120/80mmHg左右，心率＜80-90次/分；

2）无阵发性血压升高、心悸、多汗等现象；

3）体重呈增加趋势，红细胞压积＜45％；

4）轻度鼻塞，四肢末端发凉感消失或有温暖感，甲床红润等表明微循环灌注良好。

（二）术后处理

ICU监护24-48小时，持续的心电图、动脉压、中心静脉压等监测，及时发现并处理可能的心血管和代谢相关并发症。术后高血压、低血压、低血糖较常见，应常规适量扩容和5％葡萄糖液补充，维持正平衡。