下尿路整合盆底|盆腔器官脱垂经阴和经腹重建手术介绍系列（二）

盆底的外科解剖

-支持结构-

• 骨盆内筋膜和结缔组织的支持

骨盆内筋膜是位于腹膜和肛提肌之间的纤维肌性组织网络。它将膀胱、子宫、阴道和直肠包绕并附着在盆腔壁上，从而固定盆腔脏器。肌内筋膜是一个连续的单元，然而，不同的区域却是单独命名的，子宫旁组织(阔韧带、主韧带和子宫骶韧带)将子宫和上阴道连接到盆腔侧壁，阴道旁组织（肛提肌肌腱和盆筋膜肌腱（ATFP））则将阴道连接到盆腔侧壁上。DeLancey(1992)在他的著作中描述了阴道的支撑结构，并根据阴道支撑的区域将其在概念上划分为三个部分(图83-5)。支撑子宫和阴道上2 - 3cm的结构构成Ⅰ级支撑，这些纤维束起源于坐骨大孔、骶髂区和骶骨外侧，呈垂直走形，是腔内筋膜中最长的纤维组织，因此悬吊起子宫和上阴道，并组成主韧带-子宫骶韧带复合体。二级支撑位于阴道中部，其纤维长度位于Ⅰ级与Ⅲ级之间，方向平行，密度大于主韧带-子宫骶韧带复合体。盆腔内筋膜在第Ⅱ水平上分裂并包围膀胱和尿道，这样腹部的部分仍然被称为盆腔内筋膜，而阴道的部分则被称为耻骨子宫颈(或膀胱周)和尿道周围筋膜。而后横向连接至提肛肌上筋膜，构成直肠阴道筋膜。Ⅲ级阴道支撑从阴道入口开始，在处女膜环上方2 - 3cm处延伸，至最远端绕过阴道旁组织，直接与尿道融合，并嵌入会阴膜(泌尿生殖膈)的结缔组织中，在外侧与提肛肌的内侧边缘融合，后方与会阴体融合。

图83-5

骨盆内筋膜是嵌入间质的复合纤维组织，这种间质的变异可能导致其在重建手术中的固有缺陷和不一致性。事实上，新鲜的耻骨颈筋膜已被证明可以缩短15%到20% (Richardson和DeLancey, 2000)，因此，可具有支持和收缩的作用，组织学上，这种组织不同于腹壁筋膜或其他肌肉的筋膜覆盖物，因为它们缺乏骨骼肌的筋膜组织。

盆底的外科解剖

-腔室支撑结构-

• 前盆腔支撑结构

  
  

由于尿道的大部分长度与阴道前壁融合，所以尿道和阴道远端前壁的支撑结构是相同的，主要的组成部分是骨盆内筋膜(尿道周围和耻骨颈或膀胱周围筋膜)、ATFP和提肛肌(Ashton-Miller和DeLancey, 2007)，在这一水平，骨盆内筋膜环绕阴道并连接到双侧的ATFP，每一侧的ATFP都从坐骨棘的内侧面穿过闭孔内肌肌腹，并在耻骨后缘的下缘处终止，这种结构表现为一个靠近耻骨的带状结构，当它向坐骨棘方向运动时，呈扇形散开形成一个广泛的腱膜结构，外侧与提肛肌合并在髂尾骨肌和闭孔内肌的交汇处。

• 中盆腔支撑结构

  
  

该支撑结构由主韧带-子宫骶韧带复合体提供，如DeLancey(1992)所述，即I级支持。它们起源于骨盆侧壁的纤维束，并延伸到坐骨大孔周围的区域，以及第二、第三和第四骶节，并从这里开始，附着在子宫颈和上阴道呈扇形散开。这个复合体的内侧边缘是子宫骶韧带，子宫切除后，子宫骶韧带在宫颈或阴道口的牵引下可见并可触及。纤维束环绕子宫颈，聚集在一起称为宫颈周围环。

• 后盆腔支撑结构

直肠阴道筋膜有时也被称为女性的迪氏筋膜（Denonvilliers fascia）(Richardson and DeLancey, 2000)，与耻骨颈筋膜相比，它有更密集的弹性蛋白和更少的平滑肌，它由主韧带-子宫骶韧带复合体固定在上阴道，因为它们相互毗邻，子宫骶韧带就在子宫颈后端的下方插入直肠阴道筋膜，由于直肠阴道筋膜连接到骶骨和会阴体，可以提供连续的后方支持。

会阴是由纤维肌组织和胶原蛋白聚集而成，位于阴道和肛门之间的中线，作为直肠阴道筋膜，提肛肌，经会阴肌和肛门外括约肌的扩张点(Rosenblum et al, 2005)。

盆腔器官脱垂

-病理生理学-

手术相关性

图83-6

提肛肌由Ⅰ型和Ⅱ型肌纤维组成，Ⅰ型肌肉纤维是慢收缩纤维，提供持续的盆腔肌肉张力，这一功能在提供动态盆底支持方面起着至关重要的作用，用于消除腔内结缔组织附着体的机械应力。Ⅱ型纤维是快速收缩的纤维，主要负责盆底反射性收缩，并导致腹内压的突然升高。因此，提肛肌复合体具有多种功能。首先，耻骨尾骨肌的紧张性收缩缩小了生殖裂隙。其次，盆底的收缩导致盆腔器官的伸长和抬高，从而促进维持控尿。此外，后提上提肌张力使上阴道升高，并将其稳定在骶骨凹槽附近的水平面上(图83-6)(Wall and Menafee, 2002)。直接的肌肉损伤、神经肌肉功能障碍和固有的组织缺陷可能会导致提肛肌系统功能障碍，因此，支持的负担主要转移到骨盆内结缔组织，随着这些结构的削弱，各种各样的“断裂”发生，导致阴道支持功能的缺陷。

记住许多病人有多腔室缺损，按腔室缺损治疗是最有用的方法。此外，有些病人会在同一腔室内有多个缺陷。

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