每日一题|NO.279 试述输尿管镜取石手术发生并发症的高危因素及合并高危因素的处理

一、输尿管镜取石手术发生并发症的高危因素

1、与术中术后并发症密切相关的危险因素

结石位置（上段结石）、术中结石粉碎程度不足（残石直径大于3mm）、较大的结石（直径大于10mm）、结石嵌顿（明显增加输尿管穿孔风险）、体外冲击波碎石史（结石质地硬，输尿管水肿）、手术时间长（大于90min）、术前合并感染是术中术后并发症的危险因素。另外男性、高龄患者也是危险因素之一，增生的前列腺会影响进镜的角度，增加手术难度。

2、增加围手术期感染的危险因素

①一般危险因素：高龄，营养不良，免疫功能受损，糖尿病，吸烟，肥胖，同时存在远处感染病灶。

②特殊危险因素：术前住院时间长或近期曾住院，反复发作泌尿系感染史，涉及肠道的手术，有菌落定殖，长期引流，存在尿路梗阻。

二、输尿管结石合并高危因素的处理

1、输尿管结石合并感染

输尿管结石梗阻引发肾积水、感染，严重时可导致肾积脓或者输尿管积脓、尿脓毒症（感染性休克），甚至危及生命。可先逆行插入输尿管支架管引流尿液，如逆行插入输尿管支架管失败，或者引流效果不佳，可行经皮肾穿刺置管引流。临床实践证明，此两种方法引流效果相同。待感染控制后，再行碎石或者取石。

2、输尿管结石合并急性肾衰

处理原则：尽快解除梗阻、引流尿液、改善肾功能。

输尿管逆行插管是最简单的方法，插管成功率为77.8%。逆行插管只能暂时引流尿液，无法碎石取石。输尿管镜碎石技术由于可以去除结石，目前已逐渐应用于输尿管结石梗阻导致急性肾衰的紧急治疗，碎石术后常规留置双J管，可起到内引流和内支架的双重作用。

从手术安全的角度考虑，以下情况不适合首选输尿管镜碎石术：

①全身中毒症状严重，并发心功能衰竭，血BUN＞28.9mmol/L、Cr＞450.8μmol/L、血钾＞6.5mmol/L。患者应先行血液透析1-2次，待全身情况改善后再手术。

②结石伴严重感染，尤其免疫力低下者，应首选传统方法如膀胱镜逆行插管引流或经皮肾穿刺造瘘引流，待感染控制后，再处理结石。