【EAU2020】尿路结石指南中文版

3.1 流行病学、分类及复发风险

3.1.1简介：

结石的发病率取决于地理、气候、种族、饮食和遗传因素。复发风险基本上由引起结石形成的疾病或病症决定。尿路结石的患病率为1％到20％不等。在生活水平较高的国家（例如瑞典，加拿大或美国），肾结石患病率显著较高（> 10％）。据报道，有些地区在过去的20年的患病率增加超过了37％。越来越多的证据表明肾结石与慢性肾脏疾病的风险有关。

结石可分为以下几类：非感染性结石、感染性结石、遗传相关性结石和药物不良反应（药物结石）（表3.1）。另请参阅第3.2节。

3.1 结石分类：

3.1.2 结石成分：

结石成分是进一步诊断和管理决策的基础。结石通常是由各种物质混合而成的。表3.2列出了临床最相关的物质及其矿物成分。

3.13、结石形成风险因素：

结石形成者的风险状况是一个大家感兴趣的事情，由于它事关结石复发长大的可能性，以及是否需要药物治疗的必要性。

约50％的复发性结石形成者会终生复发。高度复发者约占10％（略高于）。结石的类型和疾病的严重程度决定了复发的低风险或高风险（表3.3）。

表3.3: 结石形成的高危因素

3.2 结石分类：

尿路结石可根据结石的大小、位置、x线特征、形成的原因、成分及复发的风险等进行分类。

3.2.1 结石大小：

结石大小测量通常采用一维或二维的图像层面，根据最大直径可分为5、5-10、10-20和> 20 mm的尺寸。

3.2.2 结石位置

结石按解剖位置可分为:上、中、下肾盏（结石）、肾盂（结石）、输尿管上段（结石）、中段（结石）或下段（结石）和膀胱（结石）。以下指南中没有讨论膀胱结石的治疗。

3.2.3 影像学特征

可以根据普通的X射线外观（KUB）对结石进行分类，不同的矿物成分在X线上表现有所不同。非增强计算机断层扫描（NCCT）可用于根据密度，内部结构和成分对结石进行分类，这对治疗方案有指导作用（第3.3节）。

表3.4 影像学特征分类

3.3 诊断评估：

3.3.1 影像学诊断：

最合适的影像学检查根据临床情况而定，具体情况将根据诊断考虑是输尿管结石还是肾结石而有所不同。

标准评估包括详细的病史和体格检查。输尿管结石患者通常会出现腰部疼痛，呕吐，有时发烧，但也可能无症状。对于有发烧或对肾绞痛的诊断有疑问的孤立肾患者，应立即进行评估。超声（US）作为主要的诊断成像工具。不管是否疼痛缓解或出现其他紧急措施，都不应该延迟影像学评估。超声波是安全的（无辐射风险），可重复性强且价格低廉。超声可以判断结石是位于肾盏，或是肾盂，或是UPJ还是UBJ处，同时可以判断上尿路（UUT）扩张的情况。超声对输尿管结石的敏感性为45％，特异性为94％，对肾结石的敏感性为45％，特异性为88％。

KUB的敏感性和特异性为44-77％。如果考虑行CT平扫，则不应进行KUB 。但是，KUB有助于区分可透X线和不透X线的结石，以利于随访期间的比较。

3.3.1.1对急性腰痛/疑似输尿管结石患者的（影像学）评估

非增强计算机断层扫描（NCCT）已成为诊断急性腰痛的标准，基本取代了静脉泌尿造影（IVU）。NCCT可以确定结石的直径和密度。如果检查没有结石，应辨别腹痛的原因。对于可疑的急性尿石症患者时，NCCT的准确性明显高于IVU 。

非增强CT可以检测出透X光的尿酸和黄嘌呤结石，但茚地那韦结石则仍检查不出。非增强CT可以确定结石密度，结石内部结构，皮肤到结石的距离以及周围的解剖结构，这些信息都会影响治疗方式的选择。非造影成像的优势必须与肾功能和集合系统解剖信息缺失相平衡，放射剂量亦是如此。

低剂量CT可以降低放射风险，但是，在标准临床工作中可能很难考虑放射风险。在体重指数（BMI）<30的患者中，低剂量CT对<3 mm的输尿管结石的敏感性为86％，对于结石> 3 mm的结石的敏感性为100％。一项有关前瞻性研究的META分析显示，低剂量CT诊断出的尿路结石症的总敏感性为93.1％（95％CI：91.5-94.4），特异性为96.6％（95％CI：95.1-97.7％）。双能CT可以区分含尿酸的结石和含钙的结石。

3.3.1.2 对肾结石患者影像学评估

静脉尿路造影（IVU）可以提供肾功能，集合系统结构和尿路梗阻程度的信息，而CT可以快速获取3D数据，包括有关结石大小和密度，皮肤到结石的距离以及周围解剖结构的信息，但是会增加辐射暴露的成本。除了在肥胖患者中结石或非常小的结石外，低剂量和超低剂量方案似乎可以产生与标准剂量方案相当的结果。

一项小型随机研究显示，与IVU相比，在行仰卧位经皮肾镜检（PNL）中，使用CT进行术前计划可简化手术操作并缩短手术时间。

如果拟行手术碎石取石术，则需要进行增强扫描评估肾脏集合系统。

3.3.1.3 诊断影像的证据和指南摘要

3.3.2 代谢相关性诊断

除了影像学检查，每一位尿结石急症患者除了影像学检查外，还需要对尿液和血液进行简单的生化检查。在这一点上，结石形成的高危和低危患者一视同仁。

3.3.2.1 基础实验室检查分析-非急症尿石症患者

所有结石患者的生化检查相似。但是，如果没有计划的干预措施，则可以省略钠，钾，C反应蛋白（CRP）和凝血时间等检查。

只有对结石高复发风险的患者才应接受更具体的分析程序。结石特异性代谢评估在第4章中进行了描述。

诊断结石的最简单方法是使用经过验证的方法（第3.3.2.3节中列出）对排出的结石进行分析。一旦知道了矿物成分，就可以确定潜在的代谢紊乱。

3.3.2.2 结石成分分析

首次结石患者都应进行结石成分分析。

在临床实践中，对于以下情况需要重复结石分析:

指导患者过滤尿液，以提取待分析的结石。确认结石的排出和肾功能的恢复。

首选的分析方法是红外光谱(IRS)或x射线衍射(XRD)。用偏光显微镜可以得到相同的结果。化学分析(湿化学)通常被认为是过时的。

3.3.3特殊群体和情况下的诊断：

3.3.3.1 妊娠期影像学诊断

在孕妇中，辐射暴露可能引起非随机（致畸）或随机（致癌，诱变）效应。致畸作用随着剂量的增加而累积，且要一定的阈剂量（<50 mGy被认为是安全的），并取决于胎龄（8周之前和23周之后的最低风险）。致癌作用（甚至<10 mGy的剂量也有危险）和诱变作用（需要500-1000 mGy的剂量，远远超过普通放射学研究中的剂量）随着剂量的增加而恶化，但它们不需要剂量阈值，并且不依赖 在胎龄上。

孕妇不应该常规接受重复的影像学检查。当US、X线成像和MRI被用于诊断评估时，科学团体和组织要一致认为诊断评估是安全的。如果已明确需要接受放射线检查，且这些（检查）将影响其医疗护理，孕妇则不应拒绝接受放射线检查。

一般而言，对胎儿辐射剂量大于0.5mGy的检查需要有正当理由。

超声(必要时，使用肾阻力指数的变化和经阴道/经腹超声膀胱充盈)已成为评估疑似肾绞痛孕妇的主要放射诊断工具。然而，妊娠期正常的生理变化可模拟输尿管梗阻。

磁共振成像可以作为一种二线检查手段，可以用来确定尿路梗阻的程度，结石表现为一种充盈缺损。由于3T MRI尚未在妊娠期进行评估，目前建议使用1.5T 。为了避免对胚胎的毒性作用，妊娠期不推荐使用钆。

对于妊娠期尿路结石的检查，与MRI（80％）和US（77％）相比，低剂量CT的阳性率更高（95.8％）。根据怀特等研究提示，低剂量CT可提高诊断准确性，避免输尿管镜检查等负面干预措施。尽管低剂量CT方案可减少放射线照射，但目前仍建议孕妇慎用，作为最后的选择。

3.3.3.1.1 妊娠期影像学诊断的证据和指南总结

3.3.3.2 儿童影像学检查

儿童尿路结石有很高的复发风险，因此，对高危患者应采用标准的诊断程序，包括有效的结石分析(第3.1.3节和第4章)。最常见的促进结石形成的非代谢性疾病为膀胱输尿管返流(VUR)、UP梗阻、神经源性膀胱和其他的排尿困难。

在选择诊断程序以确定儿童尿石症时，应记住这些患者可能不合作，需要麻醉，并且可能对电离辐射敏感。再次强调，应当遵循ALARA原则(As Low As Reasonably Achievable)。

超声波

超声是儿童主要的影像学检查手段。对于儿童，它的优点是没有辐射，不需要麻醉。影像学检查应包括充盈的膀胱和输尿管上段。彩色多普勒超声可显示输尿管（尿液）喷出和双肾弓状动脉阻力指数的差异，提示梗阻级别。然而，US未能识别40%的儿童结石，且提供有限的肾功能信息。

腹平片(KUB)

KUB有助于鉴别结石及其透光度，便于随访。

静脉尿路造影术

IVU的放射剂量与膀胱尿道造影的放射剂量相当(0.33mSV)。然而，需要注射造影剂是一个主要的缺点。

螺旋计算机断层扫描

最新低剂量CT方案已被证明可以显著减少辐射暴露。在儿童中，只有5%的结石“逃脱”NCCT的检测。现代高速CT设备很少需要镇静或麻醉。

磁共振尿路成像术

磁共振尿路造影(MRU)不能用于检测尿结石。然而，它可能提供关于集合系统、输尿管梗阻或狭窄的位置以及肾实质形态的详细解剖学信息。

表3.3.3.2.1儿童影像学诊断的证据和指南摘要

3.4 治疗

3.4.1肾绞痛

缓解疼痛

SWL的成功取决于碎石机的效能和以下因素：

·结石的大小、位置(输尿管、肾盂或肾盏)、成分（硬度）（章节3.4.9.3）

·病人的体质（章节3.4.10.3）

·SWL性能（最佳实践，请参见下文）。

这些因素均会明显影响SWL的再治疗率和最终结局。

最佳临床实践：

支架管置入

在SWL之前常规使用内支架管不会提高结石清除率（SFR），也不会减少辅助治疗的次数。但是，它可以减少石街的形成。

起搏器

采取适当的预防措施，装有起搏器的患者可以接受体外冲击波治疗。植入心脏复律除颤器的患者必须特别护理（在SWL治疗期间临时除颤器重新设定为firing模式）。然而，对于新一代碎石机而言，这可能不是必需的（措施）。

冲击频率

将冲击波频率从120次/分降低到60-90次/分可提高结石清除率（SFR）。组织损伤随着冲击波频率的增加而增加。

冲击波次数，能量设定和重复治疗

每一阶段所能产生的冲击波数量取决于碎石机的类型和冲击波功率。最大冲击波次数尚无共识。采取逐级增能分步治疗的SWL，可以在治疗期间实现血管收缩，从而防止肾损伤。动物研究和一项前瞻性随机研究使用逐级增能分步治疗提示更好的SFR（96％比72％），但不管是否采取逐级增能分步治疗，均未发现结石碎片或并发症的证据存在统计学差异。

对于重复进行SWL的间隔时间要求没有确切的数据。然而，临床经验表明重复治疗是可行的(输尿管结石相隔1天)。

超声耦合剂的改善

水囊治疗头部与患者皮肤之间适当的耦合剂非常重要。耦合凝胶中的气体会偏转99％的冲击波。超声凝胶可能是碎石偶联剂中使用最为广泛。

过程控制：

治疗结果取决于操作者，有经验的临床医生获得更好的结果。在手术过程中，仔细的影像定位有助于提高治疗效果。

疼痛控制：

治疗期间必须要控制疼痛，以控制疼痛引起的呼吸运动和体位活动。

抗生素预防：

在SWL之前没有标准的抗生素预防是推荐的。然而，如果在预治疗之前置入内支架，在细菌负担增加的情况下（如留置导管、肾造瘘管或感染性结石)，则建议采取抗生素预防措施。

体外碎石术后的药物治疗

尽管结果相互矛盾，但大多数RCT和几个Meta支持在输尿管或肾结石超声波碎石后的MET作为辅助手段增加SFR的辅助手段。药物排石疗法也可能会降低镇痛要求。

治疗后的管理：

机械叩诊和利尿治疗能明显改善SFRs，加速SWL术后结石排出。

体外冲击波碎石术的并发症

与经皮肾碎石取石术（PNL）和输尿管镜检查(URS)相比，SWL的总体并发症更少。

3.4.1.1 肾绞痛治疗的证据和指导原则汇总

SWL与高血压或糖尿病之间的关系尚不清楚。发布的数据相互矛盾；但是，没有证据支持SWL可能引起长期不良影响的假说。

3.4.5.1 SWL的证据和指南摘要

3.4.6 输尿管镜检查术（URS）（逆行/顺行，RIRS）

目前标准的硬性输尿管镜前端直径<8F。硬性输尿管镜可用于检查整个输尿管。随着技术进步以及电子摄像的普及，这也有利于输尿管软镜在输尿管中的应用。

在某些情况下，有症状的近端输尿管结石（结石直径>15mm）并集合系统扩展或输尿管不适合逆行操作时，应考虑行经皮顺行输尿管结石的切除。

肾结石输尿管镜检（RIRS）

随着内窥镜微型化，弯曲性能优化，光学质量和工具的改进，以及产品一次性使用等在内的技术改进，使得输尿管镜检查在肾和输尿管结石中的应用逐渐增多。输尿管软镜（RIRS）已取得很大技术进步。最近一项针对> 2 cm肾结石的系统评价表明，每例患者接受1.45次手术的可获得累积SFR为91％。4.5％的并发症> Clavien 3 。基于图像质量的提高，电子内镜显示出更短的手术时间。

结石需击碎后方能取出。若肾下极结石难以击碎，将结石移至其他更容易到达的肾盏，这或许有助于（碎石）。

输尿管镜的最佳临床实践：

上尿路的进入：

尽管局部或椎管内麻醉是可行的，但大多数手术还是在全身麻醉下进行的。静脉镇静适用于输尿管下端结石的女性患者。顺行输尿管镜是较大的，有症状的上端输尿管结石的一种选择。

安全因素：

手术室应常规配备X线透视设备。我们建议放置安全导丝，即使某些团队证明无需（安全导丝）也可进行输尿管镜的检查。如有必要，还应提供球囊和塑料扩张器。

行硬性输尿管检查前必要时先采用可视扩张设备，如果无法进入输尿管，可输尿管镜下留置D-J管7-14天作为另一种选择。同期双侧输尿管镜是可行的，可获得同等较低的结石清除率，但总体并发症发生率略高（大多数为的Clavien I和II）。

输尿管鞘

（通过导线）插入具有不同型号的亲水性涂层的软镜鞘（从内径9 F开始）进入输尿管，软镜鞘上段插入上端输尿管即可。

输尿管鞘可多次重复轻巧置入上尿路，这大大方便了输尿管（软）镜镜检术。输尿管鞘通过持续的（灌注液）流出来改善手术视野，降低肾盂内压，并可能缩短手术时间。

输尿管鞘的置入可能会引起输尿管损伤，预先留置支架可将风险降至最低。（使用软镜鞘）没有长期副作用的相关数据。较大的队列研究显示，（留置输尿管鞘与否）在结石清除率与输尿管损伤中无差异，但可明确的是降低术后感染并发症。输尿管鞘的使用取决于主刀医生的喜好。

结石取出术：

输尿管镜的目的是彻底清除结石。“Dust and go”策略应仅限于处理较大（肾）结石。取石可通过内窥镜钳或套石网篮。只有镍钛合金制成的网篮可用于输尿管软镜。

体内碎石：

最高效的碎石设备是：钇铝石榴石（Ho：YAG）激光，因为它对所有结石类型均有效，目前它是输尿管镜和软性肾镜的最佳标准（第3.4.6节）。气压弹道和超声系统可以在输尿管硬镜中使用，具有很高的碎石功效。结石向肾脏移位是一个普遍问题，可以通过在结石以上放置特殊的封堵器来预防结石移位。Ho：YAG激光碎石术后的药物排石可增加结石清除率，并减少肾绞痛发。

输尿管镜术前留置支架管：

输尿管镜取石术之前不需要常规的支架置入术。然而，预先置入支架有利于输尿管镜下结石的处理，提高结石清除率，并减少术中并发症。

前瞻性随机试验发现，在简单输尿管镜术（完全清除结石）后无需常规置入支架。支架置入可能与更高的术后并发症和成本有关。输尿管支架个留置时间较短（一天）可获得大致接近的结局 。对于并发症风险发生率较高的患者置入支架管（例如输尿管外伤，残余结石，出血，穿孔，泌尿道感染或怀孕），并在所有可疑的情况下，避免紧急情况。支架置入的理想时间尚不明确。大多数泌尿科医师倾向于输尿管镜术后1-2周。α-受体阻滞剂可降低输尿管支架的并发症，并提高支架管的耐受性。

输尿管镜术后药物排石：

激光碎石术后的药物排石治疗可促进结石碎片排出及并减少（肾）绞痛发作。

输尿管镜并发症：

输尿管镜术后的总并发症发生率为9-25％。大多数并发症较小，不需要干预;输尿管撕脱和狭窄很少见（<1％）;术中穿孔是并发症的最重要危险因素。

3.4.7 经皮肾碎石取石术

经皮肾镜取石术仍然是较大肾结石的标准手术。有不同（规格）的硬性和软性内窥镜可供选择，选择主要根据外科医生自己的喜好。标准通道鞘为24-30F。较小的通道鞘为（<18 F），最初用于儿科，但现在越来越多应用于成人。

禁忌症：

接受抗凝治疗的患者必须在术前后进行仔细监测。PNL之前必须停止抗凝治疗。

其他重要的禁忌症包括：

·未见治疗的泌尿道感染

·预定通道鞘周围组织肿瘤

·肾脏潜在恶性肿瘤

·妊娠（3.4.14.1部分）

最佳临床实践：

体内碎石：

PNL有几种体内碎石术的方法。超声和气压弹道系统最常用于硬性肾镜碎石，而激光越来越多地应用于小型仪器。随着YAG激光已逐渐成为标准，输尿管软镜激光碎石还需要（激光）能耐受软镜前端弯曲。

术前影像：

术前影像学评估总结在3.3.1部分。超声或CT可为肾脏及其周围结构的穿刺路径提供参考信息 (例如，脾、肝、大肠、胸膜和肺)。

患者体位：

俯卧位和仰卧位具有同样安全性。尽管仰卧位有一些优点，但它需要有适当的设备可以正确地摆置病人，例如x光设备和手术台。大多数研究无法证明仰卧位经皮肾取石术在时间和时间上存在优势。由于俯卧位可为穿刺提供更多的（位置）选择，因此更适合肾上极或多通道穿刺。另一方面，仰卧位允许同时使用输尿管软镜。

穿刺：

X光是手术中最常用的影像学方法。（额外）使用超声可减少射线暴露。

术前CT与术中超声的使用有利于辨别皮肤与肾脏间的组织结构，减少器官损伤。肾盏穿刺可直接在软镜直视下直接穿刺。

经皮肾扩张：

经皮穿刺通道的扩张可以通过金属套件，单个（系列）扩张器或球囊扩张器来实现。尽管有论文表明一步扩张法与其他方法同样有效，但结局差异很可能与外科医生经验有关，而非扩张技术。

设备的选择：

尿石症专家小组通过系统评价分析较小的通道鞘（<22F，mini-PNL）经皮肾的结果。比较微通道和标准通道的手术中的结石清除率大致。手术使用微型设备的会减少失血量，但手术时间往往会明显延长，其他并发症无明显差异。然而证据质量较差，只有两个随机对照试验，其余大多数研究仅是单组病例研究。此外，（这些研究中）所使用的通道鞘大小和结石类型是多种多样；因此，产生偏倚和混杂的风险很高。

肾造瘘管和支架管：

在经皮肾手术结束时决定是否放置肾造瘘管取决于以下几个因素:

结石残余

·二期镜检术的可能性

·术中明显出血

·尿外渗

·输尿管梗阻

·感染性结石引起的潜在耐药菌

·孤立肾

·出血体质

·计划经皮肾化学溶石

较小造瘘管在减轻术后疼痛方面具有一定的优势。无管化经皮肾无需留置肾造瘘管。当未留置肾造瘘管及输尿管支架管时，称为完全无管化经皮肾。在不复杂的病例中，报道称完全无管化可缩短住院时间，且无不良反应。

经皮肾取石术并发症：

针对近1.2万名患者的一项系统评价分析显示，与经皮肾相关并发症发生率为：发热10.8％，输血7％，胸腔并发症1.5％，败血症0.5％，器官损伤0.4％，栓塞0.4％，尿性囊肿0.2％和死亡0.05 ％。

即使术前尿培养阴性及围手术期预防性使用抗生素，也可能发生围手术期发热，因为肾结石本身可能是感染性结石。因此，术中肾结石细菌培养可能有助于术后抗生素的选择。术中灌注压力<30mmHg和术后尿液引流通畅可能是预防术后败血症的重要因素。经皮肾术后出血可短暂夹闭肾造瘘管。在严重出血的情况下，必要时可通过超选择性动脉栓塞治疗。

3.4.7.1 肾结石腔内碎石的证据和指南汇总

3.4.8 取石的一般建议和注意事项

3.4.8.1 抗生素治疗

如计划行手术取石需先控制泌尿系感染。对于临床上有明显感染和梗阻的患者，（取石）术前应该予以引流。治疗前应完善尿培养或尿沉渣。

围手术期抗生素预防

对于输尿管镜取石术和经皮肾镜取石术后感染的预防治疗没有明确的证据。对经皮肾镜取石术患者的大数据的回顾中发现：对于尿培养阴性的患者中，预防性使用抗生素可显著降低了术后发热和其他并发症的发生率，而且单次给药就足够。

3.4.8.2 抗血栓治疗与结石治疗

易出血体质或接受抗凝治疗的患者，在决定手术处理前，应请内科医生会诊以采取适当的治疗措施。对于出血体质未得到纠正的患者中，以下操作是引起患者出血或肾周血肿(PNH)风险较高(手术)：

在纠正潜在的凝血障碍后，冲击波碎石是安全和可行的。在未得到纠正的出血性疾病或持续抗凝治疗的情况下，与体外冲击波碎石术和经皮肾镜取石术相比，输尿管镜取石术可作为一种选择性治疗手段，因其较低的并发症而更安全。根据标准方案，尽管适当地停用抗血小板药物，有报道称经皮肾镜取石术后引流血尿时间延长。只有资料支持输尿管镜取石术在治疗输尿管近端结石具有优势。

表3.6：出血危险分层

表3.7：取石中抗血栓治疗的建议策略

（与心脏病专家/内科医生合作，权衡停止（抗凝）治疗与推迟择期手术的风险和好处）

3.4.8.2.1 抗血栓治疗和结石治疗的证据和指南摘要

3.4.8.3 肥胖

高BMI可增加麻醉风险，降低冲击波碎石和经皮肾镜取石术的成功率，并可影响治疗方案的选择。

3.4.8.4 结石成分

由磷酸钙、一水草酸钙或胱氨酸组成的结石特别坚硬，而且根据非增强计算机断层扫描（NCCT）上提示结石密度高且质地均匀。若结石较大且不适体外碎石，经皮肾镜取石术、输尿管软镜取石术和输尿管镜取石术可作为替代方法。

3.4.8.4.1 结石成分指南

 3.4.8.5 手术禁忌症

体外冲击波碎石术的禁忌症

除了一般的手术禁忌症，例如全身麻醉或未经治疗的尿路感染，患者可以在没有其他特定禁忌症的情况下行输尿管镜取石术。

经皮肾镜取石术的手术禁忌症

接受抗凝治疗的患者术前术后必须密切监测。在经皮肾镜取石术之前必须停止抗凝治疗。其他重要的禁忌症包括：

3.4.9 输尿管结石的具体治疗

3.4.9.1 保守治疗/观察

关于结石大小与自行排出只有少量的研究。据估计，4mm以下的结石95%会在40天内排出。

对现有证据的分析，尚未明确能自行排出结石大小的确切范围（结石<10mm可能被认为最佳界值）。因此，专家组建议考虑当小于6毫米的结石能主动排出，而且主动排出的结石随着结石大小的增加而减少，而且不同患者之间存在差异。

一个由三项随机对照试验组成的荟萃分析结果表明：对于男性，性生活有助于输尿管结石排出。

3.4.9.2  药物排石疗法

药物排石疗法只适用于没有明确手术指征的知情患者，一旦出现相关并发症(感染、持续性疼痛、肾功能恶化），应停止药物治疗。如果明确输尿管远端存在尿酸结石，碱化尿液联合坦索罗辛可增加自发排石的概率。有关详细信息，请参阅第3.4.3和3.4.4节。

3.4.9.3 积极取出输尿管结石的适应症

3.4.9.4 输尿管结石主动取石手术方式的选择

总体而言，输尿管镜取石术和体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的结石清除率大致接近。然而，对于较大的结石，输尿管镜取石术中可实现早期无石状态。虽然输尿管镜取石术对输尿管结石有效，但其存在更多并发症的可能性。在目前的腔内泌尿外科时代，输尿管镜取石术并发症发生率和死亡率已经明显降低。对于肥胖患者(BMI>30 kg/m²)，输尿管镜取石术是一种安全的选择。在结石清除率和并发症发生率与其他术式相当。然而在过度肥胖患者(BMI>35 kg/m2)中，并发症总的发生率翻了一番。

专家组通过系统评价分析比较输尿管镜取石术和体外冲击波碎石术，在纳入的研究中，与体外冲击波碎石术相比，输尿管镜取石术在4周内可获得较高的结石清除率，但这种差异在3个月后并不显著。输尿管镜取石术后二次手术的发生率较低，但对辅助治疗手段要求更高，并发症发生率更高，住院时间更长。相比于输尿管镜较高的结石清除率，体外冲击波碎石术具有更低的死亡率。接受体外冲击波碎石术治疗的患者发生Clavien-Dindo并发症的有关报道更少。

出血性疾病

输尿管镜检查可用于有出血性疾病的患者，同时并发症有所增加(另见第3.4.8.2节)。

3.4.9.4.1 输尿管结石积极取石术式选择的证据和指南摘要

*见分类数据。

图3.1：输尿管结石的治疗策略（如需主动取石）

SWL=冲击波碎石术；URS=输尿管镜（取石术）。

3.4.10 肾结石的具体治疗

小的、无梗阻性的无症状结石的疾病自然史及其进展的风险还未确定。随访持续时间、间隔和治疗方式仍未达成共识，可选择化学溶解或积极取石治疗。

3.4.10.1 保守治疗（观察）

肾结石特别是肾盏结石的保守治疗取决于疾病的自然史(第3.4.10.3节)。指南推荐尚高质量文献支持。有一项前瞻性试验支持对无症状的下盏肾结石(<10 mm)每年随访。如果检查到结石生长应缩短随访时间间隔，同时推荐对>5毫米的结石（进展）进行干预。

3.4.10.2 肾结石的药物治疗

药物溶石是只是尿酸结石的一种选择。结石的成分将指导结石治疗的方案。请参见第3.4.4节和3.4.8.4节。

3.4.10.3。肾结石积极取石的适应症

每年约10%-25%的有症状或无症状肾结石患者需要手术干预，五年累积事件概率为48.5%。一项超过2年的前瞻性随机对照试验临床随访报告称，对于<15 mm无症状肾盏结石，体外碎石组与等待观察组两组间在结石清除率、症状、再治疗率、生活质量(QoL)、肾功能或住院次数没有明显差异。部分研究建议对这些结石采取预防措施，以防止发生肾绞痛、血尿、感染或结石增大。两项对体外冲击波碎石术后近五年的随访研究表明：高达25%的残余小结石需要再次治疗。肾盏结石是否应该治疗的问题仍然存在争议，但如果存在结石持续增大、新发梗阻、（结石）相关性泌尿系感染以及急性和/或慢性疼痛等情况，都是治疗的适应症。

3.4.10.4 肾结石积极取石术式选择

有关一般建议和预防措施，请参见第3.4.8节。

3.4.10.4.1  肾盂或上/中盏结石

冲击波碎石、经皮肾镜取石和输尿管软镜取石是目前治疗肾结石的有效方法。虽然经皮肾镜取石的疗效受结石大小影响较小，冲击波碎石或输尿管镜取石术后的结石清除率与结石大小成反比。冲击波碎石术对<20 mm结石有很好的结石清除率，下盏结石除外。腔内泌尿外科作为是一种替代方法，因其二次手术少，达到无结石状态的时间更短。>20mm结石应主要采用经皮肾镜取石术，因为冲击波碎石通常需要多次治疗，且会增加输尿管梗阻(肾绞痛或石街)相关风险，必要时需要辅助手术(图 3.2)。对>20 mm结石的简单的病例中，不推荐将输尿管软镜作为的一线治疗，因为其结石清除率低往往需要分期手术。因此，在没有明确的手术禁忌症的条件下，经皮肾取石术可作为一线选择。

3.4.10.4.2 肾下盏结石

冲击波碎石术后，肾下盏结石的清除率似乎比其他部位（结石）。与其他部位相比，虽然SWL不影响其碎石效果，但其结石碎片通常残存在肾盏内，导致复发性结石形成。据报道，冲击波碎石术治疗肾下盏结石的结石清除率为25%-95%。目前一些研究支持优先使用内镜手术治疗肾下盏结石，即使对于<1cm结石。

以下因素可能会影响SWL治疗结石：

进一步的解剖学参数还不能确定。如（身体）倒置、振动或水化等支持治疗可促进结石排出。(见3.4.5体外冲击波碎石术(SWL))。

对于小结石，如果体外冲击波碎石术不适用，经皮肾镜取石术和输尿管软镜取石术可能是合理的选择（包括较小的结石）。研究表明输尿管软镜与体外冲击波碎石术疗效相当。最近的临床经验表明，相比于体外冲击波碎石术，输尿管软镜的结石清除率更高，但侵入性更大。根据术者的经验，输尿管软镜取石术可治疗高达3厘米以上的结石，但往往需要分期手术。

对于复杂性结石病例，开放手术和腹腔镜手术是一种替代的选择。

3.4.10.5 肾结石治疗的证据和指南摘要

图3.2：肾结石的治疗策略(如果/当需要积极治疗时）

PNL = 经皮肾镜碎石取石术；RIRS = 输尿管软镜碎石取石术；SWL = 体外冲击波碎石

URS = 输尿管镜（取石术）

4.1.患者的一般代谢情况

4.1.1.患者风险评估

结石治疗后，应将每位患者分为结石生成低风险组或高风险组（图4.1）。为了正确分类，下面两项是必须的：

• 通过红外光谱或X射线衍射进行可靠的结石成分分析；

• 基本分析（第3.3.2节）。

只有高风险组患者需要进行特定的代谢评估。结石类型是进一步诊断试验的决定因素。不同的结石类型包括：

• 草酸钙；

• 磷酸钙；

• 尿酸；

• 尿酸铵；

• 磷酸铵镁（和感染性结石）；

• 胱氨酸；

• 黄嘌呤；

• 2,8-二羟基腺嘌呤；

• 药物结石；

• 未知成分的石头。

原文链接：https://uroweb.org/guideline/urolithiasis/

译者简介

徐桂彬，主任医师，教授，硕士研究生导师，泌尿外科一区主任。师从李逊教授多年，擅长泌尿系结石综合治疗。广东省杰出青年医学人才（首届）；广东省 “千百十”培养人才广州市卫计委高层次卫生骨干人才；中国医师协会泌尿外科医师分会青年委员；广东省泌尿生殖协会转化医学分会常务委员兼秘书；广东省卫生厅科研基金评审专家。先后发表论文30余篇，其中SCI文章8篇。

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