病例分享：CR持续100周，替雷利珠单抗治疗转移性尿路上皮癌
主治医师，博士，中山大学孙逸仙纪念医院泌尿外科，广东省泌尿生殖协会腹腔镜专业委员会委员。
一般资料：患者男性，61岁
主诉：右肾盂癌，一线化疗后转移复发
现病史：
✓ 因“间歇性无痛性肉眼血尿3个月”于医院就诊，影像学检查见右肾盂囊实性占位，囊壁可见强化，右肾积液，生化检查提示尿路上皮癌
✓ 2017年4月25日，行机器人辅助腹腔镜右肾盂癌根治术。术后病理：右肾盂浸润性尿路上皮癌（高级别），侵犯肾实质及肾门处纤维脂肪组织，未见明确脉管内癌栓，肾门淋巴结（0/1）未见癌转移，输尿管断端未见癌
✓ 2017年5月12日行吉西他滨联合顺铂化疗4周期
✓ 2017年11月9日复查，发现腹膜后、左侧髂血管旁多发淋巴结转移
影像学检查：
✓ 泌尿系CTU：右肾盂囊实性占位，囊壁可见强化，右肾积液
✓ 胸部CT、骨扫描、腹部彩超未见远处癌转移
实验室检查：
✓尿液图片见少量鳞状上皮细胞和极少量尿路上皮细胞，未见癌细胞
✓尿液细胞FISH检测：3、7、17号染色体CSP位点以及GLP-p16基因位点均异常，提示尿路上皮癌
临床诊断：右肾盂浸润性尿路上皮癌，pT4N0M0；一线化疗后疾病进展
患者充分知情同意并签署知情同意书后，入组治疗，予以替雷利珠单抗200mg IV Q3W治疗，每9周行影像学检查用以评估疗效。
治疗18周（C6D2）：肿瘤缩减100%
治疗99周（C33D11）：肿瘤缩减100%
图五：替雷利珠单抗治疗99周后患者影像学检查图片
本例为肾盂尿路上皮癌术后一线化疗后疾病进展患者。患者一线化疗接受吉西他滨联合顺铂治疗4周期，后复查发现腹膜后、左侧髂血管旁多发淋巴结转移。
肾盂尿路上皮癌为上尿路尿路上皮癌（UTUC），约占全部UC的5-10% 1，但在中国UTUC患者发病率远高于全球平均水平。根治性肾输尿管切除术仍然是UTUC治疗的金标准，手术范围包括肾、输尿管全长及膀胱袖状切除。但肾盂癌根治术后可能会导致患者肾功能不全，预后不如人意。晚期UTUC的化疗与UBC类似，以联合化疗为主，但化疗药物本身具有一定毒性，因此疗效依然存在争议1.2。
近年来PD-1/PD-L1单抗治疗尿路上皮癌取得了很大突破，FDA已批准5种PD-1/PD-L1抑制剂用于UC治疗。我国自主研发的替雷利珠单抗I期II期临床试验也显示出良好的抗肿瘤活性，ORR分别为29.4%和24.8%3.4。本例患者使用替雷利珠单抗治疗期间，肿瘤持续缩减至100%（图五），最佳疗效为CR，且CR目前已持续至近100周。患者治疗期间耐受性良好，仅在治疗3月后出现亚临床甲状腺功能减退，口服优甲乐后症状得到控制。
目前，替雷利珠单抗治疗含铂化疗失败的局部晚期或转移性尿路上皮癌新适应症已于2020年4月9日正式获批上市，成为我国首个获批该适应症的PD-1单抗，打破UC治疗沉寂几十年无进展的现状，将为患者带来更好的预后！
我国尿路上皮癌免疫治疗的研发与临床试验也在开展中。我中心参与的替雷利珠单抗BGB-A317-204试验，共入组了7例患者，其中有1例完全缓解（CR），还有2例部分缓解（PR），即7例患者中有3例达到了客观缓解。整体的客观缓解率很高，有近一半的患者对替雷利珠单抗的治疗有效，同时药物安全性良好，患者在用药过程中表现出非常好的耐受性，不良反应很小。
本例晚期转移性肾盂尿路上皮癌患者即为7例入组患者之一，一线化疗后患者出现多处淋巴结转移，加之右肾盂癌根治术后，考虑患者肾功能问题，即便换用其他化疗策略，预后改善也并不客观。因此，我中心在经过与患者和家属沟通，及一系列检查后，患者入组试验。在接受替雷利珠单抗治疗9周后，肿瘤即缩减约41%，第18周时肿瘤缩减100%，并一直维持CR到现在，耐受性良好，充分展现了替雷利珠单抗的临床治疗价值。
替雷利珠单抗作为中国自主研发的PD-1单抗，在2020年4月9日已正式获批，用于治疗含铂化疗失败的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者。之后随着免疫治疗在临床的普及，晚期UC患者的生存将得以显著延长，期待替雷利珠单抗能够造福更多患者！
参考文献：
1. 中国人群上尿路尿路上皮癌新进展.北京大学学报.2014;46(4):504-506.
2. 2018上尿路尿路上皮癌诊断与治疗中国专家共识.
3. Poster Number: 76P, European Society for Medical Oncology–Immuno Oncology Congress 13–16 December 2018, Geneva, Switzerland.
4. Poster Number: 920P European Society for Medical Oncology Congress September 27-October 1, 2019, Barcelona, Spain.
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