病例分享:治疗13周达CR，持续97周，替雷利珠单抗治疗输尿管癌伴多发淋巴结转移

作者：学习联盟 浏览 59

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近三十年来，晚期尿路上皮癌患者的治疗预后一直没有突破性进展，患者的生存期一直没有显著改善。本期将分享一例晚期尿路上皮癌患者辅助化疗后出现转移接受PD-1单抗治疗的病例。

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王喆
主治医师，中国医科大学泌尿外科学硕士。
辽宁省生命科学学会泌尿生殖肿瘤诊治与康复委员会委员。长期在临床诊治泌尿系生殖肿瘤等多种泌尿外科常见疾病。目前主管科室多项全球性临床试验，熟悉泌尿生殖肿瘤疾病的最新前沿治疗方案及全程管理；对免疫检查点抑制剂的临床应用及用药管理有丰富的经验。发表多篇临床科研文章，并寓教于乐，在新浪微博上以网名“王医生啊”发表多遍通俗易懂、风趣幽默的泌尿科疾病科普文章，阅读量过百万！


基本情况



一般资料：患者男性，64岁


主诉：输尿管癌术后，膀胱尿路上皮癌术后，伴多发淋巴结转移


现病史：

✓ 2016年4月因左侧输尿管肿瘤就诊于外院行左半泌尿系切除术，术后病理提示输尿管下段高级别浸润性尿路上皮癌，浸润肌层近外膜层。术后行4个周期GC方案静脉化疗

✓ 2017年10月发现膀胱肿瘤复发伴右颈部淋巴结肿大，行TURBt术及右颈部淋巴结活检术，术后病理提示膀胱高级别浸润性尿路上皮癌，右颈部癌结节，考虑尿路上皮来源。2017年11月-2018年2月，于当地医院再次行4周期GC方案化疗

✓ 2018年3月复查提示颈部转移淋巴结无明显变化，同时膀胱内肿瘤再次复发同时伴左锁骨下、右腋下、纵隔及腹膜后多发淋巴结肿大，考虑转移

✓ 2018年4月，再次行TURBt术，切除膀胱内病变，病理提示膀胱浸润性尿路上皮癌


影像学检查：

✓ 左侧胸廓入口处、右腋下及纵隔内多组淋巴结肿大，右肾上腺增粗，腹膜后淋巴结肿大


    临床诊断：
    ✓ 左输尿管癌术后、膀胱癌术后、纵隔、腹膜后、腋下、颈部等淋巴结转移


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    图一：替雷利珠单抗治疗前患者影像学检查图


    治疗经过



    经患者充分知情同意并签署知情同意书后，于2018年5月起予以替雷利珠单抗200mg IV Q3W治疗，每9周行影像学检查用以评估疗效。


    治疗9周（C3D1）：
    ✓ 第一次疗效评估：RECIST1.1-PR/irRECIST-PR；肿瘤缩减60.80%

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    图二：替雷利珠单抗治疗9周后患者影像学检查图片


    治疗13周开始疗效评估：

    ✓ RECIST1.1-CR / irRECIST-CR；肿瘤缩减66.70%


    直至治疗第72周：病灶均稳定，无明显变化



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    图三：替雷利珠单抗治疗13周后患者影像学检查图片


    治疗81周（C27D9）：
    ✓ 肿瘤缩减68.60%；左肺出现新发小结节病灶，动态观察9周后，仍呈增大趋势，故影像学疗效评估：RECIST1.1-PD / irRECIST-PD
    ✓ 签署疾病进展后知情同意书，继续用药，进展后继续用药9周后新发肺部病灶明显缩小

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    图四：替雷利珠单抗治疗81-97周患者新发病灶影像学检查图片


    病例总结


    本例患者既往接受两次手术治疗，术后均接受了辅助化疗，但疗效欠佳，复查时患者出现了纵隔、腹膜后、腋下、颈部等多处淋巴结转移。再次TURBt后，若继续采用传统的化疗方案作为治疗策略，患者的生存期延长并不乐观。
    近几年，免疫检查点抑制剂的发展为晚期尿路上皮癌患者带来曙光。FDA已批准5种PD-1/PD-L1单抗用于尿路上皮癌治疗。本例患者在接受替雷利珠单抗治疗13周后疗效评估即达到CR，充分显示了免疫治疗在晚期尿路上皮癌治疗中的优势，且治疗期间发生的不良事件，经对症治疗后均有好转。治疗81周时，患者出现新发微小病灶，但继续治疗后病灶显著减小，提示在免疫治疗时，临床需注意疾病假性进展的可能性（患者靶病灶变化情况如下图）。
    替雷利珠单抗为我国百济神州自主研发的PD-1抑制剂，I期II期临床试验显示ORR分别为29.4%和24.8%1.2。2020年4月9日，CFDA批准替雷利珠单抗治疗既往未经过治疗的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者，正式开启我国泌尿肿瘤领域免疫治疗里程碑，为中国晚期尿路上皮癌的治疗书写新篇章！

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    专家点评

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    付成
    主任医师，辽宁省肿瘤医院泌尿外科主任，从事泌尿外科临床工作30余年，积累了大量的临床经验及高超的手术技巧，擅长各种泌尿生殖肿瘤疾病的诊断与治疗，擅长根治性膀胱全切、腹腔镜肾部分切等各种高难度手术。对PD-1/L1抑制剂免疫治疗晚期尿路上皮癌、肾细胞癌，靶向联合手术治疗晚期肾癌，新辅助化疗联合手术治疗晚期膀胱癌，及中晚期前列腺癌、睾丸肿瘤的治疗有深入研究和丰富经验。
    中国医促会泌尿生殖分会辽宁学组副主任委员，辽宁省抗癌协会泌尿外科肿瘤专业委员会副主任委员，中华医学会辽宁省泌尿外科分会副主任委员，辽宁省男性学科常委，中国中西医结合学会泌尿外科专业委员会委员，中国抗癌协会泌尿生殖肿瘤专业委员会委员，辽宁中西医结合学会泌尿专委会委员，《JCO中文版-泌尿男生殖系统肿瘤专刊》编委，《辽宁医学杂志》第五届编辑委员会编委，《常见恶性肿瘤多学科综合诊断与治疗丛书——泌尿系统恶性肿瘤》主编。

    近几年，免疫治疗已被用于多个肿瘤治疗，显著改善患者生存预后。国外指南推荐免疫治疗用于晚期UC的一线治疗。从本例患者情况看，既往患者两次手术后均进行了辅助化疗，但是复查时候仍出现了多处淋巴结转移，后续治疗若继续采用化疗，可能疗效有限。因此，免疫治疗可能更适合。患者在接受替雷利珠单抗治疗后，13周疗效评估即达到CR，治疗期间发生的不良事件，经对症治疗后均有好转，耐受性好。治疗一年半左右时，影像学显示疾病进展，经充分评估后患者继续治疗，之后病灶显著减小，因此假性进展的可能性更高。既往有研究报道免疫检查点抑制剂治疗患者的假性进展比例约为1.5%，比例较低，但目前关于疾病假性进展的研究较缺乏，因此临床还需高度关注。

    替雷利珠单抗为我国百济神州自主研发的PD-1单抗，4月9日NMPA已正式批准替雷利珠单抗治疗含铂化疗失败的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者，是我国泌尿肿瘤领域免疫治疗的里程碑，期待替雷利珠单抗为中国晚期尿路上皮癌的治疗书写新篇章！

    *本项目由百济神州(上海)生物医药技术有限公司支持


    参考文献：

    1.Poster Number: 76P, European Society for Medical Oncology–Immuno Oncology Congress 13–16 December 2018, Geneva, Switzerland.

    2.Poster Number: 920P European Society for Medical Oncology Congress September 27-October 1, 2019, Barcelona, Spain.

    责任编辑：榭小仙

    审核校对：郭涛




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