病例分享|探界·膀礴聚“例” 泌尿外科中青年医生病例挑战赛第三场（参赛病例03）

作者：叶明佶 浏览 15
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编者按

由百济神州和学习联盟共同举办的探界·膀礴聚“例”泌尿外科中青年医生病例挑战赛已正式启动。赛事一触即发！2020年6月7日至6月12日，为您带来南区1组的精彩对决。
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病 例 分 享


病例简介： 

  • 患者，女，33岁

  • 主诉：“左腰部疼痛3天”于2018年8月2日入院

  • 腹部彩超：左肾靠上极低回声为主混合性肿块，大小约74*64mm。考虑：左肾占位：肾癌？

  • 胸部X线：未见明显异常

  • 既往史及家族史：无特殊


治疗经过：
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术后病理：

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术后近6月余复查：

  • 2019.2.2因“左肾癌术后近6月，咳嗽、腹胀、腹痛，纳差1月”再次入院。

  • PET-CT提示：左肾窝、腹膜、网膜、双肺等部位多发转移。


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  • 入院诊断：左肾透明细胞癌术后复发并全身多发转移（腹膜、网膜、双肺、右锁骨上淋巴结）

  • 入院后完善相关检查，IMDC评分：

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2019版CSCO指南将舒尼替尼、培唑帕尼作为mRCC高危患者治疗优选方案（1A类）推荐。


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培唑帕尼用药后疗效评估-部分PR：

  • 腹部CT（用药1月后2019.3）：左肾区肿块4.3*3.3cm

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  • 腹部CT（用药2月后：2019.4）：左肾区肿块3.8*2.9cm

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培唑帕尼用药后疗效评估-部分SD：

  • 2019.3盆腔CT（用药1月后）：盆腔多个软组织肿块

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  • 2019.4盆腔CT（用药2月后）：盆腔肿块基本同前

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培唑帕尼用药4月后疗效评估-PD：

  • 2019.6腹腔CT（用药4月余后）

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  • 2019.6盆腔CT（用药4月余后）

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二线治疗的选择？

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转移性或不可切除性透明细胞型肾细胞癌的二线治疗策略


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1.CSCO肾癌诊疗指南（2019版）


NCCN：免疫治疗为mRCC二线推荐


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治疗过程：

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  • 患者2019.7.9开始换用二线治疗方案：阿昔替尼 5mg p.o Bid+PD-1 200mg ivgtt Q3W


阿昔联合PD-1用药3月后影像：

  • 2019.10.8腹部CT（用药3月后）：左肾区肿块5.3*3.8cm

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  • 2019.10.8盆腔CT（用药3月后）

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治疗过程：

  • 阿昔替尼起始剂量：5mg p.o Bid

  • 患者服用3月，基本无副作用：

    √ 手足综合症（NCI CTC 1级）：手掌、脚掌轻度脱皮，不伴疼痛，对日常生活无影响。

  • 实验室检查：

    √ 血常规：白细胞计数4.74*10^9/L、血红蛋白128g/L、血小板347*10^9/L

    √ 肝功能：总蛋白74.6g/L、谷丙转氨酶12.5U/L、谷草转氨酶19.3U/L

    √ 肾功能：尿素氮5.07mmol/L、肌酐63.4μmol/L

    √ 甲功：TSH 25.84UIU/ml、TT3 0.94NG/ML、TT4 11.8μg/dl、FT3 2.94pg/ml、  FT4 1.131ng/dl（亚临床甲减） 

    √ 电解质：钾4.55mmol/L、钠137.9mmol/L、钙2.40mmol/L

  • 遂将阿昔替尼剂量增量至6mg p.o Bid


阿昔替尼增量联合PD-1用药后疗效评估-PR：

  • 2020.1.8腹部CT（用药6月后）：左肾区肿块5.0*3.0cm

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  • 2020.1.8盆腔部CT（用药6月后）
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阿昔替尼增量联合PD-1用药后疗效评估-PR：

  • 2020.4.8腹部CT（用药9月后）：左肾区肿块4.0*2.5cm

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  • 2020.4.8盆腔部CT（用药9月后）

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阿昔替尼联合PD-1后左肾床影像概览：

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阿昔替尼联合PD-1后盆腔影像概览：

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阿昔替尼联合PD-1后膀胱-直肠间隙影像概览：

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治疗过程：

  • 目前治疗方案：阿昔替尼6mg p.o Bid+PD-1（替雷利珠单抗）200mg ivgtt Q3W

  • 患者增量后服用6月，主要出现的副作用：

    √ 手足综合症（NCI CTC 2级）：手掌、脚掌脱皮，伴疼痛，对日常生活有有一定影响。（减少劳作，局部涂抹尿素软膏能部分缓解）

    √ 腹泻（NCI CTC 2级）：6-8次/天。（口服易蒙停后减至3-4次/天）

  • 实验室检查：

    √ 血常规：白细胞计数6.37*10^9/L、血红蛋白148g/L、血小板294*10^9/L

    √ 肝功能：总蛋白70.3g/L、谷丙转氨酶14.3U/L、谷草转氨酶20.2U/L

    √ 肾功能：尿素氮4.12mmol/L、肌酐79.7μmol/L

    √ 甲功：TSH 40.77UIU/ml、TT3 1.11NG/ML、TT4 9.06μg/dl、FT3 2.94pg/ml、FT4 1.42ng/dl（亚临床甲减，口服优甲乐半片/天） 

    √ 电解质：钾4.55mmol/L、钠137.9mmol/L、钙2.40mmol/L


治疗过程回顾：

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总结与展望：

  • 一线TKI治疗失败后换用阿昔替尼联合PD-1疗效确切，能使患者持续获益，无进展生存期长

  • 阿昔替尼联合PD-1治疗，毒副作用可控，但仍需严格监测，一旦出现，尽早干预

  • PD-1抑制剂，目前国产制剂，除替雷利珠单抗获批尿路上皮癌外，其他产品均无泌尿系用药适应症，更无肾癌获批适应症，均属于超适应症用药，使用时需注意医疗安全

  • 加快肾癌PD-1适应症的研批，以降低费用，造福更多晚期肾癌患者


声明：本内容仅代表嘉宾观点，不代表学习联盟平台立场。本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！


编辑：张越然

审核：郭涛


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