【EAU2020】原发性尿道癌(一)

1.简介（略）

2.方法（略）

3.流行病学，病因和病理学

3.1流行病学

原发性尿道癌是一种罕见的癌症，占所有泌尿生殖道恶性肿瘤比例＜1%（ICD-O3地形代码：C68.0）。2013年， 28个欧盟国家的尿道癌患病率为3，986例，估计每年新发病例为1,504例，男女患病率为2.9:1。同样，在对监测流行病学和最终结果（SEER）数据库的分析中发现，原发性尿道癌的患病率在> 75岁年龄组时达到高峰（7.6 /100万）。男性患者中年龄标准化患病率为4.3/100万，女性为1.5/100万，年龄小于55岁的人群中几乎可以忽略不计0.2/100万。

3.2病因学

对于男性原发性尿道癌，已经报道了各种诱发因素，包括尿道狭窄、间歇性导尿或尿道修复术后的慢性刺激、外照射放疗（ERBT）、放射性粒子的植入、慢性尿道炎或性传播疾病后引发的慢性尿道炎症（例如：与人乳头瘤病毒16相关的尖锐湿疣）、硬化性苔藓。在女性原发性尿道癌中，原发性尿道癌与尿道憩室和尿路反复感染有关。尿道中段吊带网片与原发性尿道癌风险的增加无关。透明细胞腺癌可能起源于先天性。

3.3组织病理学

欧洲罕见癌监测（RARECARE）项目和最终结果（SEER）数据库均报告显示，尿道的尿路上皮癌（UC）是原发性尿道癌的主要组织学类型（54%-65%），其次是鳞状细胞癌（SCC）（16%-22%）和透明细胞癌（AC）（10%-16%）。对2,065名原发性尿道癌男性患者（平均年龄73岁）的SEER分析发现，尿路上皮癌（UC）最常见（78%），鳞状细胞癌（12%）和透明细胞癌（5%）发生率较低。在女性患者中，透明细胞癌是更常见的组织学类型（38-46.7%），其次是鳞状细胞癌（SCC）（25.4%-28%），尿路上皮癌（UC）（24.9%-28%）和其它组织学类型（6%）。

4. 分期和分级系统

4.1肿瘤、淋巴结、转移（UICC/TNM）分期系统

在男性和女性中，尿道癌根据第8版TNM分期进行分类（表4.1），应当注意的是，前列腺癌有单独的TNM分期系统。值得注意的是，对于尿道憩室中发生的癌症，T2期不适用，因为尿道憩室缺乏尿道周围肌肉。

表4.1:尿道癌的TNM分期（第八版）

4.2肿瘤分级

1973年世界卫生组织（WHO）分级系统将尿路上皮癌分为三个不同的等级（G1-G3），并被2004年分级系统取代。非尿路上皮尿道癌由三分类系统分级，该系统区分高分化（G1），中分化（G2）和低分化（G3）肿瘤。表4.2列出了根据WHO 1973和2004系统的不同分级。2004年的分类对应于新的2016年WHO的分类。

表4.2：尿路上皮和非尿路上皮原发性尿道癌的组织病理学分级

4.3肿瘤标本的处理

标本处理应遵循国际癌症报告合作组织发布的一般规则。

表4.3 尿道癌尿道切除标本病理报告的必要和推荐要素

4.4分期和分级系统指南

5. 诊断评估和分期

5.1既往史

当临床症状明显时，大多数原发性尿道癌患者（45-57％）表现出与局部晚期疾病（T3/T4）相关的症状。多达62％的病例报道初诊时可见血尿或有血液自尿道排出。局部晚期疾病的其他症状包括：尿道外肿物（52％），膀胱出口梗阻（48％），骨盆疼痛（33％），尿道皮肤瘘（10％），脓肿形成（5％）或性交困难。

5.2体格检查

对于男性，体格检查应该包括外生殖器是否触及可疑硬结或包块以及直肠指检。对于女性，特别是对于那些原发性刺激症状或阻塞性排尿的患者，应仔细的进一步对骨盆进行检查的同时还应进行尿道触诊。此外，必要时应在全身麻醉下进行双合诊检查，以进行局部临床分期，并排除直肠或妇科恶性肿瘤的可能。应进行双侧腹股沟触诊，评估增大的淋巴结，并描述位置、大小及活动度。

5.3尿液细胞学

应根据paris系统对疑似原发性尿道癌病例进行尿液标本的细胞学评估, 尿细胞学检查在原发性尿道癌中的作用是有限的，因为其敏感性在55％至59％之间，检出率取决于组织学类型。据报道，男性患者对UC和SCC的敏感性分别为80％和50％，而女性患者对SCC的敏感性为77％，对UC的敏感性为50％。

5.4诊断性尿道膀胱镜检和活组织学检查

诊断性尿道膀胱镜检和活组织学检查可以对尿道肿瘤进行肿瘤范围、位置和组织学进行评估。为了能够对手术切缘进行准确的病理学评估，应标记活检部位（近端/远端），并将其与临床信息一起发送给病理学家。为了获得所有相关信息，活检标本的收集，处理和评估应遵循国际癌症报告合作组织的建议（见表4.3）。  

仔细的膀胱镜检是很有必要的，能够排除膀胱肿瘤的存在。冷刀活检可实现准确的取到组织以进行组织学分析，避免人工组织损伤。病损较大，组织病理学确诊的患者可进行尿道切除术（男性患者选择性使用阴茎止血带）。怀疑尿道或前列腺导管癌的患者行经尿道前列腺电切镜下活组织学检查能提高检出率（在5点和7点钟的方向从膀胱颈沿着远侧的精阜）。

5.5放射成像

尿道癌的放射成像目的在于评估局部肿瘤的范围，并检测淋巴结及远处转移灶。MRI可用于评估局部肿瘤范围和局部淋巴结转移的情况，特别是腹股沟和盆腔淋巴结。计算机断层扫描可用于远处分期，并查看胸腹部及骨盆的情况，所有浸润性疾病（＞cT1N0M0）患者都应该行胸腹部CT检查。如果需要对尿路上皮的其余部分进行成像，则应进行CT尿路造影检查。

5.6区域淋巴结

与阴茎癌相反（41%），在尿道癌中，淋巴结肿大经常代表疾病转移（84%）。在男性中，前尿道的淋巴液引流到腹股沟浅层和深部腹股沟淋巴结，然后流到盆腔（外部，闭孔和髂内）淋巴结。相反，后尿道的淋巴管流入盆腔淋巴结。在女性中，近端三分之一的淋巴液引流到盆腔淋巴结，而远端最开始三分之二的淋巴液引流入浅部和深部腹股沟淋巴结。

5.7证据摘要，诊断评估和分期指南

6.预测

6.1原发性尿道癌术后的长期生存率

根据PARECARE项目，欧洲原发性尿道癌1年和5年的总生存率（OS）分别为71%和54%，随着随访时间的延长，对2651例普通病例和257例罕见PUC的SEER分析显示，10年OS率各为42.4和31.9％，5、10年的癌症特异性生存率（CSS）分别为68%和60%。

6.2原发性尿道癌的生存预测因子

在欧洲，5年OS率在性别上没有实质性差异。原发性尿道癌患者生存率降低的预后因素是：

解释这些结果时必须考虑一些限制，在荷兰的研究中，这个数字很低（n=91）。基于SEER数据库的研究比较了罕见病理类型PUC（n = 257）和常见病理组（n = 2651）的预后因素。年龄（> 60岁），种族（其他人与白人），T期（T3 / T4与Ta-T2）和M期（M1与M0）是罕见病中OS和CSS的独立预后危险因素。

6.3预后证据汇总