病例分享|探界·膀礴聚“例” 泌尿外科中青年医生病例挑战赛第四场（参赛病例03）
编者按
病 例 分 享
初诊资料：
患者，男性，45岁。2017年9月19日，以“间断肉眼血尿、体检发现左肾占位3天”为主诉，来我院就诊。
主诉：间断肉眼血尿3天余
现病史：3天前无明显诱因出现肉眼全程血尿，无发热、恶心、呕吐等症状，到当地医院彩超示：右侧输尿管中段结石并右肾积水，左肾不均质包块，CT示：左肾区低密度占位可能。建议转上级医院治疗，今为求诊治来我院，门诊以“1左肾占位、2右肾结石并积水”收入院。自发病来，神志清，精神可，大便正常，小便如上所述，体重无明显减轻。
既往史：患“先天性心脏病”40余年，口服华法林、倍他乐克，患“糖尿病”4月口服二甲双胍，无肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，无手术、外伤史，无输血、献血史，无食物、药物过敏史。
2017.9.22 CTA+CTU 2017.9.25 双肾及肾静脉彩超 初步诊断：左肾占位，血尿待查，双侧输尿管结石，先天性心脏病（房间隔缺损），右肾囊肿
第一次复查：(术后一个月，2017.11.5)
1. 2017.11.5 患者因腹胀，体检发现腹腔深越45mm积液，术后1个月再次入院。
2. 入院复查胸片，全腹部增强CT和胸部CT平扫。
3. 11.7 行腹腔穿刺置管,引流出白色液体，乳糜试验（+），明确淋巴瘘。
患者初诊危险评分：
患者KPS及活动状态评分均为0分，完全正常；综合患者初诊时血常规、血生化等结果，患者预后分级属于中危。术后1个月，双肺多发结节，转移不除外。
左肾透明细胞癌术后1月余，双肺多发小结节，转移不除外。
1. 观察等待，密切复查？
2. 靶向药物辅助治疗？索拉菲尼，舒尼替尼，培唑帕尼
3. 免疫治疗or靶向联合免疫治疗？
2018年7月患者因“左肾癌根治术后9月余，头痛、头晕半月”再次入院就诊。于2018年3月在同济医院行开放乳糜瘘修补术，术后效果满意。
18年4月13日同济医院行PET-CT示“双肺多发结节，部分代谢增高，左侧大脑顶叶代谢局部增高，上述病灶考虑肿瘤转移灶。腹主动脉旁淋巴结增大，部分代谢增高，转移待排。左侧胸腔积液并左下肺膨胀不全，左心房，右心室增大等”。
18年7月23在河南省肿瘤医院行头颅CT示“左侧枕叶占位性病变伴大片水肿，结合病史考虑颅内转移可能”。
住院后复查血常规、血生化和肿瘤标记物，请放疗科会诊治疗脑转移。
术后服用TKI靶向药物治疗8月余，查血常规无明显异常，血生化：Scr120umol/L（较前明显下降），ALP及LDH轻度升高。肿瘤标记物未见明显异常。
放疗科会诊后暂不放疗，改“索拉菲尼”为“阿昔替尼”后症状好转，继续治疗。
术后第四次复查：术后10月余，复查（2018.8.23）
18年8月患者因“左肾癌根治术后10月余，头痛、头晕1月余”再次入院就诊。
18年8月24行胸腹部增强CT示“右下肺占位，双肺多发小结节，考虑转移”。
18年8月25日头颅MRI示“左侧顶枕叶、右侧顶叶异常信号，结合病史考虑转移”。
18年8月29日全身骨扫描ECT示“双侧膝关节代谢活跃，考虑关节良性病变”。
18年8月31日左侧大腿远端皮下肿物穿刺活检，病理为肾脏透明细胞癌转移。
脑转移出现进展，神经外科会诊后建议手术治疗，患者拒绝，行头部放疗，9月2-9月19日，头颅放疗共10次。
术后10月余，肾癌左下肢转移（2018.9）
术后第六次复查：(术后1年2月，2018.12.23)
18.12.24胸腹部增强CT示“肺部转移灶无明显变化”。
18.12.25头颅MRI示“头部转移灶较前稍减小”。
患者术后全身多发转移，TKI靶向药物治疗1年余，肺部转移灶，部分较前增大，纵隔淋巴结较前增大，脑转移灶较前缩小，是否需要更改治疗方案？如何改变？
给予保肝药降低转氨酶等对症治疗，考虑病情进展，建议“仑伐替尼+PD-1”治疗，患者拒绝，院外继续口服阿昔替尼治疗。
服用“阿昔替尼+ICI”治疗半月余，患者以“左肾癌根治术后1年余，双肺多发转移9月余，发现左下肢转移5月余”为主诉再次入院。
查血常规无明显异常；肿瘤标记物：非小细胞肺癌抗原4.07ng/ml；血生化：Scr139umol/L，尿酸491umol/L，肝功能正常，ALP及LDH正常；大小便正常。
19.2.15复查下肢彩超示“左侧大腿肌层内实性占位”和胸腹部增强CT示“双肺转移病灶较前缩小”。
复查治疗效果明显，未见明显药物不良反应，继续靶向联合免疫治疗。
2019.4.21——2020.4.10，患者持续靶向+免疫联合治疗
患者从19年1月24日开始靶向（阿昔替尼）+免疫（PD-1）治疗，治疗期间定期复查血生化、血常规、肿瘤标记物、大小便等。
靶向联合免疫治疗一年余，复查血常规及肝肾功能均正常，肌酐稳定在轻度升高状态，尿酸较高，19年7月服用非布司他后血尿酸降至正常。继续联合治疗。
术后第21次复查：(术后2年半，2020.4.10)
靶向联合免疫治疗1年余，2020年4月患者入院再次复查胸腹部增强CT及头颅MRI评估。
2020.4.11胸腹部增强CT示肺部病灶较前无明显变化。
2020.4.12头颅MRI示头部转移灶，左侧顶枕叶变化不明显，右侧顶叶新发病灶。
头部转移灶较前进展，建议应用VEGF抑制剂（贝伐单抗）治疗头颅转移灶和脑水肿等，患者同意并院外治疗。
第23次复查：(术后2年8月，2020.6.5)
VEGF联合免疫治疗1月余，2020.6.5患者以“左肾癌根治术后两年余，左侧肢体运动不利1月余”为主诉入院。
2020.6.6复查胸腹部增强CT示肺部病变有所进展。
2020.6.7头颅MRI示头部转移灶无明显变化，左侧额叶急性脑梗可能。
请神经内科会诊，结合患者症状、体征和MRI考虑患者急性脑梗可能性大，转入神经内科进一步治疗。
目前患者病情稳定，按近期复查结果，暂时继续原治疗方案。
编辑：榭小仙
审核：郭涛