病例分享|探界·膀礴聚“例” 泌尿外科中青年医生免疫治疗病例挑战赛第六场（参赛病例02）
编者按
病 例 分 享
病史：
患者，男性，59岁，于2020年4月22日以“反复排肉眼血尿3月”为主诉至我院就诊
主诉：反复排肉眼血尿3月
现病史：患者3月前无明显诱因出现排肉眼血尿，伴尿痛，症状可自行缓解，肉眼血尿间断反复出现。1周前再次出现肉眼血尿、尿痛，于当地医院行超声检查提示膀胱占位，不除外膀胱恶性肿瘤。患者为进一步诊治入我院就诊。
既往史、个人史及家族史无特殊。
专科检查：双肾区无隆起，无压痛及叩击痛，双侧输尿管走形区无压痛，膀胱区无隆起，叩诊鼓音。
初步诊断：膀胱肿瘤
辅助检查：
诊治经过：
2020-4-27行膀胱镜检查并取活检送病理
活检病理结果：
病例诊治讨论-01：
目前诊断：膀胱高级别浸润性尿路上皮癌 T3N1M0
治疗方案：
1、是否行新辅助治疗？
2、如果做新辅助治疗，是否可以联合免疫治疗？
指南
新辅助免疫治疗 PURE-01研究
新辅助Pembrolizumab单药治疗后病理完全缓解率(pCR)可达到42% (95%CI：28.2%-56.8%)
以PD-L1联合阳性评分(CPS)为临界值，CPS≥10%的患者pCR可达到54%
肿瘤突变负荷(TMB)和pCR有非线性相关，最佳的TMB临界值为15mut/Mb
新辅助免疫治疗 BLASST-1研究
治疗方案：
术前新辅助化疗（GC方案）联合免疫治疗（ICI）
新辅助治疗评估：
2个周期后进行影像学评估
2个周期后复查盆腔MRI报告
新辅助治疗后手术：
经尿道膀胱镜探查+激光剜除术
膀胱镜所见：
双侧输尿管口均可探查到
于左侧壁见疤痕样组织
激光切除疤痕处直达深肌层
术后病理：
新辅助治疗前后对比：
影像学表现
病理表现
并发症：
皮肤表现
四肢、躯干及颈部出现红斑、皮肤瘙痒及色素沉着。
胃肠道反应
有轻微的恶心、胃部不适，可通过对症药物纠正。
治疗期间甲状腺功能、肝肾功能均正常
血液检查结果：
新辅助治疗小结：
新辅助前后影像学评估结果显示膀胱肿瘤体积明显缩小
病理结果对比提示肿瘤细胞明显减少，取而代之的是大量的免疫细胞
膀胱镜探查发现新辅助之后后膀胱肿瘤缩小后呈疤痕样表现
此病例经过2个周期的新辅助化疗+免疫治疗，效果显著且患者完全耐受
病例诊治讨论-02：
1、后续治疗，保膀胱还是按计划膀胱癌根治手术
2、患者的新辅助评估结果是否达到CR