病例分享|探界·膀礴聚“例” 泌尿外科中青年医生免疫治疗病例挑战赛第六场（参赛病例04）
编者按
病 例 分 享
男，60岁。
36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：150/85mmHg，身高：170cm，体重：65kg，BMI：22.5。
40年吸烟史，平均10根/日，30年饮酒史，平均半斤/日，既往体健。
主诉：尿痛伴终末血尿1月余，于2020-2-26入院收入我科。
现病史：患者1月前无明显诱因出现尿痛伴终末血尿，伴尿频、尿急，夜尿4-5次，间断感到双侧腹股沟区、阴囊及会阴部疼痛不适。
检验、检查结果：
血常规：RBC：3.26×1012/L
尿常规、血生化、凝血功能均未见明显异常。
2020-2-22患者至东方人民医院诊疗，查泌尿系彩超报告：膀胱三角区左侧壁占位性病变，建议膀胱镜检查；左输尿管上段积水伴肾积水，考虑左输尿管下段狭窄。
检验、检查结果-CT：
检验、检查结果-MRI：
CT、MRI均报告膀胱左侧壁、左输尿管开口及左侧输尿管下段占位性病变，考虑恶性肿瘤可能性大。
检验、检查结果-ECT：
ECT检查报告：左肾已无功能
检验、检查结果-活检病理：
膀胱镜检查发现：膀胱颈5-7点区域向左侧输尿管口延续可见丘陵样、水泡样、水草样广基柔软新生物，予以取活检行病理检查，报告：高级别尿路上皮乳头状癌，固有层见浸润。
诊断：
1. 膀胱高级别尿路上皮乳头状癌
2. 左侧输尿管下段占位
3. 左肾无功能
治疗-讨论：
治疗-新辅助治疗（替雷利珠单抗注射液）：
替雷利珠单抗注射液 200mg（2020-3-06；2020-3-27；2020-4-17；2020-5-12）
GC方案（28天）
注射用盐酸吉西他滨 1.4g（2020-3-09、2020-3-16；2020-3-30、2020-4-06；2020-4-20、2020-4-27）
注射用顺铂 100mg（2020-3-10；2020-3-31；2020-4-21）
患者第二周期用药后即感觉排尿不适症状、下腹部疼痛不适症状明显缓解，对治疗效果很满意。
治疗-新辅助治疗效果：
治疗-机器人手术：
2020年5月15日在机器人辅助腹腔镜左肾输尿管全长切除+膀胱全切+右输尿管皮肤造口术
2020-05-26 病理结果：
2. (膀胱、前列腺、精囊组织)膀胱上附左输尿管可见高级别浸润性尿路上皮癌，此处肿瘤大小4x1x1cm，癌组织侵及管壁全层伴管壁局灶坏死，未见脉管内癌栓。左输尿管断端可见癌；右输尿管及断端未见癌。膀胱左侧壁浆膜面可见癌灶状浸润。双侧精囊腺及前列腺未见癌。膀胱周围淋巴结未见癌转移（0/1）。
3. (左侧盆腔淋巴结)未见癌转移（0/6）；(右侧盆腔淋巴结)未见癌转移（0/5）。
免疫组化结果：癌细胞CK7(3+)，GATA3(3+)，p63(3+)，CK5/6(3+)，p16(3+)，CK20(-)，HER-2(2+)，p53(-)，Ki-67(+，约90%)。
2020年5月31日，患者一般情况可，精神好，排便正常。查体：腹部手术切口愈合良好，右侧输尿管皮肤造口愈合良好，未见红肿等异常，留置右侧输尿管导管引流通畅，尿色清亮淡黄。予以办理出院。
新辅助免疫治疗与化疗联合应用于尿路上皮癌患者会有何获益
各大指南均强推荐以顺铂为基础的新辅助联合化疗
欧美国家新辅助治疗应用比例近10年大幅提升，新辅助治疗成为趋势 cT2+膀胱癌患者使用新辅助治疗不仅病理完全缓解率得到提高，且患者有长期生存获益
cT2+尿路上皮癌患者根治术前新辅助治疗已被各大权威指南推荐，美国国家癌症数据库分析显示，在2010年cT2+患者有20.8%使用了新辅助治疗。有研究回顾性分析了Mayo诊所在2002-2014年间行膀胱癌根治术的cT2+患者，旨在探索近13年来这部分人群使用新辅助治疗的趋势以及对他们生存结局的影响。共656例患者进行了根治术，其中338例临床分期＞T2。 研究结果显示NAC的使用率有了非常显著的提高（从9.4% 到48.6% (p<0.001)），且病理完全缓解率也由9.4%提高到16.2% (p=0.076)。 生存分析显示，随着NAC的应用增多，患者5年和10年生存率均有提高：
BLASST-1研究：Nivolumab联合GC新辅助治疗MIBC
主要终点病理缓解率为66%（27/41），pCR（pT0，pTis）率达到49%（20/41），pT0率为34.1%（14/41）
39%（15/39）标本为PD-L1阳性，其中67%（10/15）患者达到病理缓解，PD-L1阴性患者病理缓解率为71%（17/24），病理缓解与肿瘤PD-L1表达无显著相关性
Nintedanib或安慰剂联合GC新辅助治疗局部晚期的II期随机对照研究（NEO-BLADE）
①使肿瘤缩小，便于手术
②消灭微小转移灶
③判断预后，为选择合适后续治疗方案提供依据
④降低肿瘤细胞活力，减小远处转移机会
⑤防止耐药
☛提高 p CR、OS、PFS
治疗周期中严格用药速度、充分水化、使用止吐等辅助性用药，避免患者发生各项化疗副反应。
3. 进一步跟进治疗方案
该患者术后大病理显示无周围淋巴结侵犯，根据NCCN指南推荐，因已应用新辅助治疗，可根据术后复查情况，考虑是否予以辅助放疗。
总结：
该患者膀胱癌根治性切除术前行新辅助免疫治疗+化疗，有效缩小肿瘤体积，方便了后续的膀胱根治性切除术。
该患者既往体健，为选择该治疗方案打下基础，治疗周期中严格用药速度、充分水化、使用止吐等辅助性用药，避免患者发生各项化疗副反应，积极使用EPO、CHO等药物改善骨髓抑制副反应。
待期进一步跟踪随访结果，验证替雷利珠单抗注射液+GC是否有益该患者PFS和OS。