病例分享|探界·膀礴聚“例” 泌尿外科中青年医生免疫治疗病例挑战赛第七场（参赛病例01）
编者按
病 例 分 享
女性，79岁，聋哑人。
2016年7月，因“肉眼血尿1月” 入院。
影像学检查：
【B超】右肾集合系统分离22mm，内充满絮状低回声，右输尿管上段扩张6mm，见絮状回声，腹主动脉旁多个低回声，大者21*15mm 。
【CTU】右侧肾盂及输尿管上端壁增厚伴强化，MT可能。腹膜后淋巴结肿大，转移可能。
实验室检查：血常规无异常，肝肾功能无异常，Scr 70umol/L。
病理学检查：
【尿液脱落细胞检查】见癌细胞，倾向尿路上皮癌 。
既往史：10年前放置心脏起搏器手术，2年前起搏器电池置换。青光眼手术20年，白内障手术6年。高血压病史150/95mmHg，服药中，控制正常。
CTU检查
诊断：右侧肾盂尿路上皮癌，cT2N2M0。
输尿管镜检查 右肾盂癌根治术（RNU）+淋巴结清扫术 A+B 放射治疗 全身化疗 其他
术中所见：
右肾盂癌根治术（RNU）+淋巴结清扫术
放射治疗
全身化疗
其他
围手术期化疗——新辅助化疗
上尿路尿路上皮癌-新辅助化疗
新辅助化疗能够降低术后肿瘤分期，提高肿瘤完全缓解率，并与单纯行肾盂输尿管膀胱袖状切除术（RNU）相比，能够减少疾病复发率和患者死亡率。
但目前尚无随机对照研究发表证实。
新辅助化疗：
2016.7.26 起GC方案化疗：
第1，2疗程：Gem 1.6g d1,8 + CDDP 50mg d1,8 ；
第三疗程化疗Gem 1.4g d1,8 + CDDP 40mg d1,8。
化疗副反应：
胃肠道1度副反应
骨髓抑制：白细胞2度下降，Hb 2度下降，血小板3度下降（plt 41）
2016年10月复查CTU（新辅助化疗3个疗程后）：肾门及腹膜后淋巴结较前缩小。
临床评价：PR
下一步治疗：
右肾盂癌根治术（RNU）+淋巴结清扫术
放射治疗
继续全身化疗
其他
手术治疗——肾输尿管膀胱袖状切除术（RNU）
上尿路尿路上皮癌-手术治疗RNU
开放的肾输尿管膀胱袖状切除术（RNU）是高危上尿路尿路上皮癌的标准治疗方案。
腹腔镜RNU对于有经验的医生来说亦是安全的。不论是开放手术，还是腹腔镜手术，在严格控制肿瘤播散后，患者的生存获益是类似的。
下一步治疗：
放射治疗 全身化疗 其他 随访复查
围手术期化疗——辅助化疗
随访观察：
2017年8月复查CT：腹膜后及右侧髂血管旁肿大淋巴结较前稍大，考虑转移。
下一步治疗：
放射治疗
全身化疗
手术治疗
其他
辅助化疗：
随访观察：
2018年2月复查CT：腹膜后肿大淋巴结基本同前，新增左侧髂外血管旁肿大淋巴结。
下一步治疗：
二线化疗
放射治疗
免疫治疗
其他
二线化疗方案
二线免疫治疗
二线免疫治疗：
基线CT检查：
替雷利珠单抗3个疗程CT检查：
2018年6月CT检查：左锁骨上、腹膜后、右侧髂血管旁、左侧髂外血管旁肿大淋巴结较前明显缩小。
临床评价：PR
替雷利珠单抗12个疗程CT检查：
2019年1月CT检查：左锁骨上、腹膜后、右侧髂血管旁、左侧髂外血管旁肿大淋巴结较前继续缩小。
临床评价：PR
替雷利珠单抗21个疗程CT检查：
2019年7月CT检查：左锁骨上、腹膜后肿大淋巴结较前继续缩小；右侧髂血管旁、左侧髂外血管旁肿大淋巴结已基本消失。
临床评价：PR
替雷利珠单抗不良反应：
第三疗程出现CK-MB轻度升高，患者无明显不适，第五疗程后恢复正常。患者目前已接受36个疗程治疗。
余无明显治疗不良反应。
病史小结：
小结与讨论：
该上尿路尿路上皮癌患者，经历新辅助化疗、手术、辅助化疗、二线免疫治疗的综合治疗模式，二线免疫治疗后rPFS达26个月；
BGB-A317-204研究首次在2019年ESMO Poster报道，纳入104例尿路上皮癌患者，其中29例（28.7%）为肾盂尿路上皮癌患者。最新数据更新显示，替雷利珠单抗的总体ORR为24.8%，9.9%患者达到CR，14.9%患者达到PR，中位OS为9.8个月，中位PFS为2.2个月；大于3级的免疫相关不良事件发生率低于5%；
作为获得国家药品监督管理局（NMPA）批准，用于既往接受过化疗的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者的PD-1/PD-L1单抗，替雷利珠单抗开启了国内晚期尿路上皮癌治疗新篇章；
晚期尿路上皮癌一线免疫治疗，或免疫治疗与化疗联合使用，是否对患者预后更为有利？