病例分享|探界·膀礴聚“例” 泌尿外科中青年医生免疫治疗病例挑战赛第七场（参赛病例04）
编者按
病 例 分 享
病例分享：
患者张某某，男，汉族，83岁；（2019.11.1）
主诉：体检发现左肾占位2月
现病史：2月前体检发现左肾占位，无腰痛、腰部肿块、血尿，无排尿困难、尿频、尿急、尿痛，无发热乏力。我院查CT：1.左肾门区占位，建议进一步检查。2.左肾周炎性改变;左侧肾盂肾盏稍扩张。TPSA：48ng/L。
以“1.左肾占位 2.前列腺增生？3.左肾积水 4.肾功能不全 5.高血压”为诊断收入院。
既往史：高血压10年，最高160/100mmHg，服用氨氯地平5mg/日，血压控制可。
其他病史无特殊。身高172cm，体重70.0Kg
入院前辅助检查：
2019-10-29 我院查CT平扫：1.左肾门区占位，建议进一步检查。2.左肾周炎性改变；左侧肾盂肾盏稍扩张。3.两肺少许慢性炎症。
TPSA：48ng/L
入院诊断：
1、左肾占位？左侧肾盂占位？左侧肾门占位？
2、前列腺增生症；前列腺癌？
3、左肾积水并肾周感染；
4、高血压病；
思考：
灵魂三连问“我是谁？我在哪儿？我要干什么？”
来干嘛？能干嘛？怎么干？（沟通）
病例分享之“山重水复”：
肾脏占位评估：肾功能、CTA+CTU、双肾ECT、尿脱落细胞学；
前列腺评估：前列腺磁共振、复查PSA、全身骨扫描；
高血压病评估：心脏彩超、冠脉CTA、血管彩超、血压监测；
其他常规评估。
与患者及家属沟通说明患者可能情况，治疗方案根据局部及全身评估情况决定。
病例分享-肾占位评估结果：
检查结果：（肾占位）
超声：左侧肾盂内占位，肾盂癌考虑；左肾积水；残余尿量22毫升;
CTA：左肾门占位，考虑恶性病变。左肾积水。左肾功能减低。左侧肾周筋膜增厚。左肾动脉起始处管壁钙化斑块及软斑块，管腔呈轻度狭窄。右肾小囊肿。肝内小囊肿。胃内软组织影，考虑间质瘤。
ECT：双肾=29.2ml/min；左侧=2.22ml/min；右侧=26.98ml/min
脱落细胞学：见退变的鳞状上皮细胞，尿路上皮细胞，肿瘤不除外。
病例分享-CT影像结果：
病例分享-前列腺评估结果：
复查PSA：总前列腺特异性抗原 48.480ng/mL ↑，游离前列腺特异抗原 5.66ng/mL ↑，PSA比值 0.12；
磁共振：1、前列腺中央腺体右份异常信号，请结合临床动态观察；2、前列腺增生；3、双侧外周带异常信号，考虑炎症。
骨扫描：右侧第6前肋、胸12椎体右份、腰5椎体右份及右侧骶髂关节骨代谢活跃
病例分享-磁共振影像结果：
病例分享–心肺评估结果：
冠脉CTA：
病例分享-思考：
诊断暂告一段落，修正诊断：
1、左侧肾盂占位并左侧肾积水、肾周渗出 T3NxM0；
2、前列腺癌，T2aN0M1b？
3、胃间质瘤；
4、高血压病；冠心病；
5、肾功能不全；
下步诊治思路：全部进行明确诊断（沟通）
病例分享-明确诊断（山重水复2）：
肾盂占位CT引导下穿刺活检：(左肾盂占位活检)浸润性尿路上皮癌。免疫组化:CK(+),CK7(+),CK20(灶+),P63(部分+),GATA-3(+),CD34(-),CD117(-),CA-9(+),Ki-67(40%+)。补充报告:(2019.11.21)免疫组化：PD-L1(-)。
前列腺占位经直肠穿刺活检：PATHO:第一次报告:(2019.11.18)(前列腺穿刺1-12)前列腺腺癌,Gleason评分4+3=7分。补充报告:(2019.11.21)免疫组化:PD-L1(-)。
胃镜，必要时活检：慢性食管炎；胃部隆起：胃间质瘤？
病例分享– 制定治疗方案（疑无路）：
尿路上皮癌：手术、化疗、放疗、免疫治疗（PD-1）；
前列腺癌：观察、手术、内分泌治疗、放疗；
胃间质瘤：观察、手术、靶向药；
沟通说明患者情况，经患者家属商量后决定，应用PD-1+内分泌治疗（柳暗花明）；
病例分享--疗效评估（2020.3.10）之“又一村”：
肾脏评估：CT结果：左肾萎缩、左肾功能不全；胃间质瘤可能性大；
前列腺评估：tPSA：0.36ng/ml，排尿正常。
病例分享--疗效评估（2020.6.10）之“又一村”：
肌酐变化：184-181-154 （mmol/L）；
PSA变化：48.48-0.36-0.33（ng/ml）；
影像学变化：肿瘤大小5cm-3cm-1cm；
最新问题：甲状腺功能异常（内分泌就诊，服用优甲乐）。
病例分享--病例小结：
患者疾病复杂，诊治思路清晰；体现临床上主治医生该具备的明确诊断诊治思路，问诊-初诊-检查-修正诊断-进一步明确诊断-制定合适的治疗方案；
多源肿瘤，治疗应注意根据恶性程度决定治疗顺序及策略，并协调好其他肿瘤的治疗；
不同的肿瘤选择最合适的方案；
惊喜：PD-1在尿路上皮癌中的治疗效果显著；
思考：
1、了解PD-1/PD-L1治疗的原理；
2、PD-1在泌尿外科中的应用情况；
3、如何看待PD-1在尿路上皮癌中的作用；
4、PD-1在应用过程中关注问题；
5、PD-1应用的“快”与“慢”；
思考--作用原理图：
思考--在泌尿外科应用：
思考--PD-1在尿路上皮癌中应用：
1、不能耐受铂类化疗的一线治疗；
2、经过铂类化疗效果不佳的二线治疗；
3、术前新辅助治疗；
4、不能手术患者，体力评分较差的优势选择；
术后辅助（暂无指征）；
思考--注意事项相关问题：
1、应用中不良反应的观察和监测；
2、尿路上皮癌治疗有反应率；
3、治疗对血液中的肿瘤细胞比实体肿瘤效果更好；
4、展望：肾盂癌、输尿管癌治疗中的应用创新；
思考--“快”与“慢”：
“快”
探索、创新是进步的动力；紧随世界先进步伐，早些让患者获益；
适应症不应该成为限制我们医生治疗的枷锁；
“慢”
不可冒进，不可过度，当他最火爆的时候，我们应该冷静一下，想想怎么更好利用它；
思路：术前新辅助应用评估疗效、术后辅助巩固效果。