病例分享|探界·膀礴聚“例” 泌尿外科中青年医生免疫治疗病例挑战赛第八场（参赛病例02）

作者：陈锦超 浏览 8

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编者按

由百济神州和学习联盟共同举办的探界·膀礴聚“例”泌尿外科中青年医生免疫治疗病例挑战赛已正式启动。赛事一触即发！2020年7月12日至7月17日，为您带来南区3组的精彩对决。
今日展示中国科学院大学附属肿瘤医院陈锦超老师的病例，文末附投票入口，欢迎您投出宝贵的一票。


病 例 分 享


病史：

  • 36岁男性


  • 右下腹痛、间断肉眼血尿、反复低热


  • CRP 37.3mg/L，血沉 36mm/h


  • MRI：右肾炎性病变，结核？黄色肉芽肿性肾盂肾炎？


  • 外院诊断：肾结核，2017-3-8予抗结核治疗（持续2月）


  • MRI：右肾萎缩伴弥漫性信号异常，右肾盏、肾盂、肾盂输尿管移行处管壁增厚伴肾积水，右肾门、腹膜后淋巴结肿大，考虑炎性病变，结核？黄色肉芽肿性肾盂肾炎？


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  • 2017-5-31北京大学第一医院行右肾根治术

术后病理：肾内肿瘤呈弥漫浸润性生长，伴大片坏死，结合形态及免疫组化符合肾盂腺鳞癌，高-中分化，可见瘤巨细胞，大小8*6*4.2cm，浸润至肾周脂肪，肾静脉可见癌栓，少量肾上腺组织，输尿管断端阴性，pT3b。血管间沟淋巴结2/2，肾门4/4淋巴结转移，以腺癌为主，N1。


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  • 中国医学科学院肿瘤医院病理会诊
肾内见分化差的癌，可见腺性和鳞状分化，局部见尿路上皮原位癌成分，提示浸润性高级别尿路上皮癌伴腺性和鳞状分化，以后两种成分为主。

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鳞状分化/腺样分化对预后的影响


  • UTUC中鳞状分化9.9%，腺样分化4.4%

  • 鳞状分化/腺样分化倾向较晚分期、高级别、脉管侵犯、肿瘤坏死、淋巴结转移

  • 鳞状分化/腺样分化UTUC预后更差


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病史特点

1.青年男性

2.病理极差：浸润性高级别尿路上皮癌伴腺性和鳞状分化、原位癌成分

3.分期偏晚：pT3bN1Mx


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UTUC术后辅助化疗


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  • pT3/T4Nx或pTanyN+上尿路尿路上皮癌可从术后辅助化疗获益


  • PET/CT化疗前（2018-7-20）：右肾上腺区、腹膜后淋巴结、右侧膈肌旁淋巴结转移


  • 血肌酐：104umol/L


  • 2017-7-26 GP方案化疗（吉西他滨1.75gD1/8+顺铂43mgD1-3）


  • 血肌酐：126.1umol/L


  • 2017-8-16 GC方案化疗（吉西他滨1.75gD1/8+卡铂440mgD1）


  • 2017-9-6、2017-9-29 GC方案化疗（吉西他滨1.75gD1/8+卡铂500mgD1）


转移性UTUC VS 转移性BC：

  • 转移性UTUC、转移性BC对化疗反应性类似


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病史-化疗效果评估（PET/CT）：


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病史-放疗：

  • 2017-11-24 腹膜后肿大淋巴结及腹膜后淋巴引流区调强放疗

  • 95%PTV 4500cGy/25F，95%PGTVnd 5000cGy/25F


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转移性尿路上皮癌放射治疗：


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病史：

  • 2018-3-30 CT：右侧肾上腺区、右侧腰大肌旁转移，肝右后叶小结节，转移可能大，腹膜后、肠系膜多发淋巴结。


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  • 骨扫描


双侧第4-9后肋及左侧第12后肋代谢活跃，骨转移不除外


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转移性尿路上皮癌二线治疗


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免疫治疗原理


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病史-临床试验（免疫治疗）：


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  • 疗效评估


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免疫治疗-假性进展（UPD）


  • 假性进展（UPD）：根据传统标准评为PD的患者在继续接受治疗后出现疾病缓解

  • 原因：免疫细胞浸润至肿瘤病灶内引起肿瘤边缘模糊甚至增大


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  • Chiou等：不同实体肿瘤中假性进展的发生率，黑色素瘤为6.6%、膀胱癌为1.5%、肾细胞癌为1.8%

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  • 采用ctDNA变化谱来识别假性进展的敏感度为90%，特异性达到了100%

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转移性尿路上皮癌的二线免疫治疗


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免疫治疗后的副反应


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  • Tislelizumab初步安全性

仅贫血、食欲下降、发热的发生率>15%，无发生率大于5%的≥3级的免疫治疗相关不良事件出现。


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病史-免疫治疗后的副反应：


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