病例分享|探界·膀礴聚“例” 泌尿外科中青年医生免疫治疗病例挑战赛第八场（参赛病例03）
编者按
病 例 分 享
患者，男，71岁，“左侧肾盂癌术后1年，发现多发转移1月入院”。
患者1年余前因血尿于当地医院检查，诊断为“左侧肾盂肿瘤”，排除手术禁忌后于2018-1-31全麻下行“腹腔镜下左肾盂癌根治术”。
病理提示“肾盂高级别尿路上皮乳头状癌，浸润至肾盂粘膜下层”。
术后患者定期随访，行膀胱灌注及膀胱镜检查，无明显血尿，未发现明显复发。
1月前患者行CT复查发现“全身多处淋巴结转移”。为求进一步治疗，患者就诊于我院，门诊拟“左肾盂癌术后复发”收住入院。
体格检查：
脉搏：94次/分 呼吸：19次/分 血压：147/78mmHg 体温：37.9℃
体重：53.5Kg 身高：165cm
体重指数(BMI)：19.65kg/㎡
神清，精神可，皮肤、巩膜未见黄染，左侧颈部可及4*4cm肿大淋巴结，活动度差，无明显压痛，余全身浅表淋巴结未及明显肿大；心律齐，各瓣膜未及明显杂音，双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音；腹平坦，未见胃肠型。腹部可见手术疤痕。全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy's征阴性，移动性浊音阴性。双肾区无叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆。
影像学检查：
2019-01-23 第一次入院 全腹部CT检查提示：
左侧膈肌脚旁、腹膜后及左髂总动脉旁多见多发明显肿大淋巴结，部分融合，包绕推挤血管改变，增强不均匀强化。
左侧膈肌脚旁、腹膜后及左髂总动脉旁多发淋巴结转移。
2019-01-23 第一次入院 胸部CT检查提示：
左侧锁骨区、气管隆突下淋巴结转移。
病史小结及诊疗讨论：
71岁老年男性，肾盂癌根治术后复发伴全身多发淋巴结转移
恶性程度高：高级别尿路上皮乳头状癌
一般情况稳定，基础状况良好，ECOG 0分；eGFR 45.8 ml/min
诊疗方案：
①全身化疗
②免疫治疗
③化疗+免疫治疗
EAU指南推荐
NCCN指南推荐ICI用于顺铂不耐受晚期尿路上皮癌一线治疗
治疗经过：
患者知情同意后入组临床药物验证项目：
一项在既往未经治疗的不可切除或转移性尿路上皮癌受试者中进行的nivolumab联合伊匹木单抗或标准化疗方案对比标准化疗方案的3期、开放性、随机研究，项目编号CA209901
患者随机分组到：A 组（nivolumab 1 mg/kg 联合伊匹木单抗 3 mg/kg [N1 + I3]*4周期，继以nivolumab 480mg 单药治疗每4周给药）
治疗前vs治疗后8周
治疗16周：
治疗24周：
2019-07-30 全腹部CT
较前片（2019-06-17）大致相仿，肝Ⅱ段囊肿，右肾多发囊肿，前列腺钙化灶。
第四个复查周期：
2019-09-26 全腹部CT
较前片（2019-07-30）基本相仿，胆囊炎改变，前列腺钙化灶。
2019-12-06 全腹部CT
较前片（2019-09-26）基本相仿，肝Ⅱ段囊肿，右肾多发囊肿，前列腺钙化灶。
影像学检查：
因疫情关系，用药有中断，今年用药1/3/6月共使用3次
末次复查2020-05-12 全腹部CT较前片进一步缩小
疗效评价：
不良事件：
检查指标变化：
血红蛋白变化趋势图
血小板计数变化趋势图
谷丙转氨酶变化趋势图
肌酐变化趋势图
期间出现免疫相关甲状腺炎
关于该例患者手术的思考——RNU时是否需做淋巴结清扫
Template-based LND
关于该例患者手术的思考——是否应该行辅助或新辅助化疗？
肌层浸润的UTUC推荐行淋巴结清扫及化疗
关于该例患者手术的思考——重视UTUC的风险评估
规范的治疗方案及术后随访及辅助治疗
关于该例患者手术的思考——随访CT检查不可缺席
关于该例患者手术的思考——关于免疫治疗
基于两项多中心、单臂、2期临床试验的初步良好数据，FDA已分别快速批准阿特珠单抗和帕博利珠单抗用于不适合顺铂治疗的局部晚期或转移性UC 患者的一线治疗。
在 IMvigor210研究的队列1中，阿特珠单抗用于不适合顺铂治疗的局部晚期或转移性UC患者，中位随访17.2个月，获得23%的ORR 和15.8个月的中位OS
另一项类似的研究中，帕博利珠单抗用于370例不适合顺铂治疗的局部晚期转移性UC患者 ，随访5个月发现，ORR为24% ，而PD-L１ 高表达的患者则可达38% 。
2017年5月FDA 发出警告，与铂类化疗相比，阿特珠单抗或帕博利珠单抗单药作为晚期UC 患者的一线治疗并未观察到显著的生存获益，因此停止了这两个试验中此类患者的入组并相应修改了适应证。
PD-1 AND CTL-4
BGB-A317-204研究
替雷利珠单抗治疗PD-L1阳性局晚/转移性尿路上皮癌亚洲人群的有效性和安全性研究结果的首次报导
总结：
ICI已经用于晚期尿路上皮癌的治疗，总体耐受性、安全性良好，但仍需密切观察irAE。
多种联合、序贯方案正在探索中，且显示出良好的抗肿瘤活性
免疫联合疗法将为肿瘤患者带来生存的希望.
但大部分UC 患者对PD-1／PD-L１抑制剂治疗并无应答，未来对更多生物标记物以及生物标记物组合的探索可能减少对患者的无效治疗