病例分享|探界·膀礴聚“例” 泌尿外科中青年医生免疫治疗病例挑战赛第八场（参赛病例05）

作者：程柏松 浏览 10

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编者按

由百济神州和学习联盟共同举办的探界·膀礴聚“例”泌尿外科中青年医生免疫治疗病例挑战赛已正式启动。赛事一触即发！2020年7月19日至7月24日，为您带来南区3组的精彩对决。
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病 例 分 享

简要病史：

  • 患者林XX，女，68岁，以“无痛性肉眼血尿1周”为主诉入院。

  • 高血压病史多年，规律服药，血压控制在130/80mmHg。其余既往史、个人史无特殊。

  • 体格检查无特殊。

  • 血常规：HB 121g/L

  • 生化：TP 57.6g/L，ALB 31.7g/L，总肾功能良好。

  • 尿找瘤细胞3次均阴性。


影像检查：

  • 腹部彩超：1、右肾结石伴积水。2、右输尿管上段扩张伴实体回声（MT待排），建议超声造影检查。3、下腔静脉旁低回声结节（肿大淋巴结？）

  • KUB+IVP：1、120分钟右肾及右输尿管未见显影。2、左肾功能良好。

  • 肺部CT平扫：双肺下叶少许慢性炎症。

  • MR全腹平扫加增强：1、右输尿管上段管壁增厚，增强后可强化，考虑MT，伴右肾重度积水。2、腹膜后多发淋巴结肿大，右侧为甚，最大约2.7×1厘米，可强化，考虑转移。

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  • MR: 腹主动脉左侧，左肾血管深面两个肿大淋巴结1.8cm、1.2cm

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诊断与治疗：

  • 诊断：右输尿管肿瘤伴腹膜后淋巴结转移

  • 治疗方案：右输尿管癌根治术+辅助化疗或新辅助化疗+右输尿管癌根治术？



问题1：

  • 尿脱落细胞学阴性，是否需要全麻下行“输尿管镜检查加活检”进一步确诊？

  • 2018年《上尿路上皮癌诊断与治疗中国专家共识》：严格来讲输尿管镜下活检术是唯一可以在手术切除前进行病理确诊的手段．但其存病理分级不准确 、容易漏诊原位癌的不足，以及造成局部粘连或创伤的风险；己有研究结果表明根治术前行输尿管镜检查会增加术后膀胱复发的概率。对于诊断明确的UTUC患者可不进行输尿管镜查。

  • 经与患者及家属充分沟通，决定不做“输尿管镜探查及活检”。


问题2：

  • 治疗方案：“新辅助化疗＋手术”OR“手术＋术后辅助”？

  • 文献报道，上尿路尿路上皮癌初诊时约60%为侵袭性肿瘤。本病例已有腹膜后多发淋巴结转移，考虑肌层浸润的可能性大。

  • AUA、EAU及CUA指南均指出：“新辅助化疗+根治术”是肌层浸润膀胱癌的标准治疗。上尿路上皮癌的治疗方案参照膀胱癌。

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治疗经过：

  • 患者及家属手术意愿迫切、对化疗的担忧，决定先手术治疗。

  • 患者于2019.01.11日行“腹腔镜根治性右肾切除术+右输尿管全长切除+膀胱袖状切除术”。

  • 术后病理报告：（右）输尿管高级别浸润性尿路上皮癌，浸润肌层，免疫组化：Ki-67约80%阳性。送检部分膀胱、右肾未见肿瘤。

  • 术后前3个月未行化疗。


  • 2019.04.22复查CT：胸椎右旁多发结节，最大1.7厘米，考虑转移。腹膜后多发

  • 肿大淋巴结，最大3.0X1.7厘米，考虑转移。

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  • 诊断：右输尿管癌术后肺部转移、腹膜后淋巴结转移（mUTUC）
  • 各大指南均指出：含顺铂的联合化疗是转移性尿路上皮癌的一线治疗方案。
  • 2019.04.29起于泌尿外科行GC方案化疗3个周期，之后转肿瘤科行“奥沙利铂＋吉西他滨”化疗3个周期，末次化疗时间2019.09.06。化疗共6个周期。


  • 2019.07.30复查CT平扫：胸椎右旁结节消失，腹膜后淋巴结较前缩小，最大约0.6厘米。

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  • 2019.10.10复查CT：腹膜后散在小淋巴结，较前相仿，最大约0.6厘米。

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  • 化疗疗效判定：根据RECIST 1.1，“所有的靶病灶消失；全部病理性淋巴结（靶/非病灶）短直径必须减少至＜10mm”，判定为CR。

  • 化疗总共6周期，达到CR，停药。

  • 2020.02.20.  复查CT提示：腹膜后淋巴结肿大，最大径约1.7厘米，较前增大。



  • 目前诊断：mUTUC一线化疗后进展。

靶病灶：腹主动脉左侧、左肾血管下方结节（1.7cm）

  • 目前患者状况：

PS 0分，体能状况良好
血液学指标正常（HB、白蛋白正常）
一线化疗后部分病灶消失（胸椎右旁、下腔静脉旁结节消失）
肿瘤负荷小，以腹膜后淋巴结转移为主

问题3：mUTUC一线化疗进展后治疗选择？

  • 继续铂类联合化疗？

优势：1、之前一线铂类联合化疗肿瘤反应良好，可能仍然有效；2、患者耐受良好

缺点：1、已行6次铂类联合化疗，毒性累积；2、高血压病史多年，有潜在损害肾功能基础病；3、左侧孤立肾，肾功能储备低

  • 二线化疗：ORR10%左右，不良反应大

  • 免疫治疗：各大指南标准二线治疗，ORR 20%左右，不良反应轻微


治疗经过：

  • 与患者及家属充分沟通后，选择了免疫治疗。
  • 2020.03百济神州生产的“替雷利珠单抗”获批新适应症：适用于PD-L1高表达的含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗。
  • 2020.03.06 开始接受免疫治疗（替雷利珠单抗200mg／3周）。
  • 药物安全性：第一次治疗选择住院，在心电监护下1小时输完，没有不良反应，此后均在当地卫生所治疗，30分钟输完。
  • 复诊时患者无皮疹，血液检查、心电图及甲状腺功能复查均正常。


  • 2020.05.07  复查CT(用药3次)：腹膜后淋巴结部分增大，最大约1.7厘米。

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  • 2020.07.09  复查CT：部分腹膜后淋巴结较前缩小，最大径约1.7厘米。

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问题4：疗效判定

  • 目前病情判断：从2020.03.06开始免疫治疗，靶病灶(左肾静脉下方淋巴结)大小保持不变，最大约1.7cm，判定为SD。

  • 目前患者在继续免疫治疗。


病例小结：

  • 患者系高危肌层浸润UTUC，T2N1M0发展为mUTUC。

  • 彩超、MR等多个影像学检查提示明确的上尿路肿瘤，可以不常规做输尿管镜检查加活检。

  • 铂类联合化疗是mUTUC的一线治疗方案，客观缓解率高。

  • 免疫治疗是mUTUC二线标准治疗，ORR优于二线化疗，不良反应轻微。


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