病例分享|探界·膀礴聚“例” 泌尿外科中青年医生免疫治疗病例挑战赛第九场（参赛病例01）
编者按
病 例 分 享
病史资料：
祁XX，男性，59岁
2018年11月因“血尿10天”入住我院。
现病史：患者10天前无明显诱因下出现肉眼血尿，为全程血尿，无尿频、尿急、尿痛；无寒战高热，无恶心呕吐，无胸闷气喘，无腹痛腹胀等不适。5天前患者至当地医院就诊，查腹盆部CT示：右输尿管下段占位。后至六合区中医院就诊，查彩超示：右肾盂积水；右侧输尿管上段扩张（中下段梗阻可能）。建议至上级医院进一步治疗。今来我院门诊就诊，门诊拟“右输尿管占位”收住入院。病程中，患者一般精神可，饮食睡眠可，大便正常，近期无体重明显改变。
既往史：无特殊
辅助检查：
胸腹盆腔CT平扫+增强+腹部CTU（2019年11月）示：
1.右侧输尿管中段占位并全程输尿管及右侧肾盂肾盏扩张积水；
2.双肾周渗出；右肾下极微小囊肿；
3.膀胱后壁局部稍增厚；
4.前列腺钙化灶；
5.主动脉粥样硬化。
尿脱落细胞学：未见恶性肿瘤细胞
入院诊断：
右输尿管占位：输尿管癌？
右肾盂积水
2型糖尿病
手术方案：
保肾手术？
根治性肾输尿管切除术？
淋巴结清扫？
保肾手术适应证：①对有双肾但为低危UTUC的患者，可以行保肾手术治疗。同时需满足以下条件：单个肿瘤，肿瘤＜２cm，尿脱落细胞学报告为低级别UC，影像学上没有浸润性病变的证据，患者理解并同意接受密切随访。②对孤立肾或肾功能受损患者，如果不影响肿瘤控制，可以行保肾手术。
根治性肾输尿管切除术：无论肿瘤位置，开放肾输尿管切除术加膀胱袖状切除都是高危UTUC的标准治疗。适应症包括：影像学可疑为浸润性UTUC；尿脱落细胞学发现高级别肿瘤；多发肿瘤；非浸润性肿瘤但较大（＞２cm）
淋巴结清扫：淋巴引流的解剖范围尚未明确。淋巴结清扫是否获益并无一致性结论。
低危：单发病灶、肿瘤＜２cm、尿脱落细胞学发现低级别尿路上皮细胞癌，CTU表现为非侵袭性肿瘤
高危：并发肾积水、多发病灶、肿瘤＞2cm、尿脱落细胞学发现高级别UC、输尿管镜活检为高级别UC、有因膀胱癌行根治性膀胱切除术、CTU表现为侵袭性肿瘤和存在变异病理类型。
2018年11月于我院行机器人辅助腹腔镜下右侧半尿路切除术 术后病理：
肿瘤位置：输尿管中段；
肿瘤大小:范围约2cm×1.7cm；
组织学类型：浸润性尿路上皮癌；
相关的尿路上皮病变:尿路上皮原位癌；
组织学分级：高级别；
肿瘤播散：肿瘤侵犯输尿管周围脂肪；
切缘: 环周切缘见癌累及；下切缘未见肿瘤累及；
淋巴管血管侵犯:未见明确脉管内瘤栓；
区域淋巴结：未送检；
额外病理发现：（右髂血管旁结节切除标本）：见癌累及。
诊断：
术后复查：
下一步治疗方案：
术后膀胱灌注能降低膀胱肿瘤复发风险
全身化疗：研究有限，证据等级受限；铂类为基础的化疗可以改善患者总生存率和无病生存率。
放疗：不推荐
2020年3月因“左颈部包块2周”再次来院
男性肿瘤标志物：CEA 8.65 ng/ml， CA199 156U/ml，CA724 55.4U/ml，CYFRA21-1 7.9 ng/ml。
肾功能：尿素 5.0 mmol/L，肌酐 93umol/L
PET-CT示：左侧颈部、左侧锁骨区、左侧腋窝及腹膜后淋巴结，FDG代谢增高，考虑多发转移。
2020-03-27 PET-CT
患者诊断：
下一步治疗：
化疗？
免疫治疗？
化疗+免疫治疗？
IMvigor130研究
研究设计：
安全性（AESIs提示潜在的免疫相关病因学）
ECOG：1分
甲状腺功能：无异常
皮质醇节律：无异常
予患者吉西他滨+奥沙利铂+替雷丽珠单抗治疗；2020-04-01开始，给药周期21天
2次给药后患者无不良反应，要求回当地医院继续用药
2020-05-26当地医院复查胸部+腹部增强CT：腹膜后稍大淋巴结
