大家泌谈 | ASCO-GU进展：ADT治疗前列腺癌或增加心血管疾病风险

在接受ADT治疗的前列腺癌（PC）患者中，心血管疾病（CVD）是第二位死因，与肿瘤相关致死类似。因此，针对这类患者的药物治疗与CVD相关性越来越引起关注。

RADICAL-PC(雄激素剥夺疗法在心血管疾病中的作用)是一项正在进行的前瞻性队列研究^[1]，招募了2395名(平均年龄68岁)新诊断的PC患者或计划首次使用ADT的患者。通过计算弗雷明汉风险评分（ Framingham risk scores ）来估计心血管风险。整个队列已知的CVD患病率为22%，35%的患者弗雷明汉风险评分＞17，58%的患者有吸烟史，16%患有糖尿病，45%患有高血压病，23%患有高血压但未被诊断为高血压病，31%为肥胖(BMI ≥30kg/m2)，24%的人体力活动水平较低。各主要心血管危险因素与ADT的使用呈正相关。结果显示，三分之一的PC患者有较高的心血管风险，而接受ADT治疗比不接受ADT治疗的PC患者 CVD风险更高。这一研究显示，针对ADT治疗的PC患者讨论DVD风险的预防和诊治极为重要。 

 另外一个研究应用VigiBase（世界卫生组织全球病例安全报告数据库）进行分析^[2]。该数据库收集了130多个国家的数据，以提取药品不良事件(AE)，涵盖>90%全球人口。研究目的是确定与GnRH拮抗剂(地加瑞克)或四种激动剂治疗PC相关CVD不良反应（心肌梗死、心力衰竭、心肌病、新发瓣膜功能障碍等）。结果显示：使用药物警戒法，发现GnRH激动剂有心肌梗死AE比例失调信号，但GnRH拮抗剂没有发现。

贝鲁特美国大学医学中心（AUBMC）一项观察性研究中^[3]，纳入在黎巴嫩贝鲁特三级保健中心接受ADT的前列腺癌患者236名（平均年龄68岁），分析开始ADT治疗的基线心血管风险因素以及治疗后（平均随访时间12个月）的新发心血管事件（Cardiac Events,CE）。结果显示，BMI＞30者24.4%，52.1%有吸烟史，27.4%有糖尿病史，28.8%有冠心病史，10.6%有心力衰竭史，54.6%有高血压史。22名患者(9.5%) 接受ADT后发生CE。

研究者提出，开展这项研究的前提是因为以下三点：

（1）ADT与CE风险增加之间已证实存在确切的相关性；

（2）ADT治疗前尚缺乏明确的CE风险预估方法；

（3）中东地区人群尚无相关临床数据。

这组来自中东的研究发现，1 / 3的前列腺癌人群在基线时已存在冠状动脉疾病，开始ADT后平均12个月内有9.5%的患者发生CE。研究者认为目前对接受ADT患者发生心血管风险的评估存在不足，并且AUBMC已经在着手建立这类患者的基线风险评估、管理和随访路径。

另外一项研究采用了心肌灌注PET成像^[4]，该技术能够检测心肌血供（MBFR），从而发现冠状动脉微血管功能障碍（CMD）程度。MBFR降低反映存在CMD，CMD代表诸多CVD危险因素（吸烟、高血压、高血脂、胰岛素抵抗等）已经导致了功能性冠脉病变的发生，CMD和MBFR也都是CVD预后不良的重要因素。基于上述理论，这项观察性研究纳入15 名PC患者，在ADT开始后3周内，以及在ADT后6个月(+/-3周)分别接受82Rb心肌灌注PET成像检测， 评估接受ADT后前列腺癌患者发生心血管障碍的风险。结果显示，接受ADT6个月内发生心肌血流储备降低和冠状动脉微血管功能障碍的概率很高，7.7%在基线，另有4.6%在6个月发生MBFR显著降低。

研究者认为，由于ADT治疗后CVD风险越来越引起关注，对于这类患者的风险评估以及预防显得尤为重要，因此作为潜在的研究和临床策略，心肌灌注PET成像有可能为接受ADT的PC患者提供心血管风险评估 。

来自McGill大学的一项研究则针对两种治疗mCRPC的口服新型内分泌药物（NHAs）进行了对照分析，研究背景是由于多个基于随机研究的Meta分析，证实阿比特龙和恩杂卢胺相对于各自的对照组都会增加心血管不良反应的发生风险。研究采集了来自Quevec public healthcare administrative databases数据库的资料，纳入了2183例mCRPC患者进行分析。其中81%的患者使用阿比特龙，19%的患者使用恩扎卢胺。通过比较两组患者因心血管相关问题（机型冠脉疾病、脑血管疾病、心衰、心律失常、周围动脉疾病、静脉栓塞性疾病、其他心脏病等）导致住院的风险，观察阿比特龙和恩扎卢胺在治疗mCRPC患者的心血管安全性。

研究结果显示，与恩扎卢胺相比，使用阿比特龙的患者心血管相关住院的风险更高，其中以心力衰竭风险最为显著。由于并非头对头对照设计的研究，因此本研究存在一定缺陷。例如恩杂卢胺组病例少、随访时间短，研究中也无法纳入其他CVD的影响因素（如吸烟、BMI）等。因此，研究者建议应开展真实世界的NHAs对照研究，以明确这类药物对于CVD的安全性影响，从而有助于临床医生针对不同患者进行药物方案选择。