RAUS专栏｜腰部肌肉01

肌肉的切开和牵拉暴露似乎是手术中最微不足道的环节。今天我们精研一下这部分的解剖，看看有没有小题大做！

常见的问题有：切口设计缺陷，致不当或不能延长；未准确识别切开的肌肉，肌肉越层、错层切开；伤及深层的血管神经，术后神经支配区域麻木、感觉异常，腰疝；非规划伤及胸膜、腹膜，增加手术难度；关闭切口时对合错误，或漏缝缩回的肌肉。

从解剖的角度归纳起来，需要明确如下问题：各肌肉的层次与交错、毗邻关系；肌肉与骨、神经血管、胸膜、腹膜关系；肌肉的组织学特点。换个角度，术中处理肌肉的原则包括：充分暴露；肌肉筋膜损伤尽量小；最大限度保留神经血管等附属结构；处理好邻近器官和结构。

我们选取两个典型切口来阐述这些问题背后的解剖学内容，其间也会将其它切口可能遇到的问题穿插在内。

一、Foley切口

Foley切口本身在国内并不流行，12肋下切口用的更多，特别是在儿童的肾盂整形术，今天依然有部分医院和医生喜欢采用。这二者的解剖学内容相似，暴露范围相近，而Foley切口在解剖学上的构思更为巧妙，体现了微创的精神。作者最早采用该切口做输尿管切开取石术，术后恢复非常快，疼痛程度很轻。而且这类患者多因经济因素选择开放手术，多是体力劳动者，肌肉损伤的减少对患者恢复劳动力很有价值。

后腹腔镜手术的背侧Trocar切口位置也在11/12肋下，涉及的解剖类似。另外，作者还将Foley切口的思路用于后腹腔镜上尿路手术大标本的取出，后详。

1.1 暴露策略

取经典侧卧位，腰桥（Kidney rest）一般正对12肋（图1）。抬高腰桥的目的之一是托高肾脏，使之更靠近切口表面，这是手术共有的原则。另外一个目的是拉伸肌肉，使之在切开后向两侧收缩，切口随之扩大（可以理解为一个口袋的入口），增加了可供操作的范围。而相应的，在关闭切口时，则要求稍收起腰桥，以使肌肉自然对合，便于缝合。在Foley切口中，拉伸肌肉的可以使肌纤维走形更易辨识，而在腹腔镜手术中不强调托起腰桥的程度，是因为该术式对肾脏深浅及切口范围的需求较低。

图1 经典侧卧位

另外，如果是用于输尿管切开取石，建议再整体的将床头抬高，降低结石游回肾脏的概率。

1.2 切口设计

 切口的走形设计，作者推荐日本同行的方案，而不是Hinman手术学中的方案（见经腰手术体表标志03）。这有两个考虑，一是将切口头段置于12肋尖之前、11肋间。这有利于延长到较高的位置，获得更大的暴露。Hinman手术学中的取法，使其仅可在12肋下延长切口，那对增加暴露帮助有限。第二，根据我们的阅片体会，这个切口走形更靠近背阔肌的前缘，不需要将切口浅层组织和肌肉筋膜之间的间隙游离的过多，也更容易找到肌肉的间隙。

图2 Foley切口的设计，蓝色示12肋，红色是切口的延长部分

至于后腹腔下标本取出的切口设计，首先是估算标本大小及切口需延长的程度，然后再决定Trocar切口的走形。一般情况下如下图A线所示，在制备后腹腔时，将上后方的12肋下Trocar切口走形按此设计，而不是必须和12肋平行，利于切口经直线方式延长。该延长线的角度和背阔肌前缘的走形有关，有个体差异，术前可阅片而定。取标本切口在最长的情况下，可以将12肋下Trocar孔和髂棘上的Trocar孔连起来，上后Trocar切口走形做相应调整，如下图B所示。

图3 用于后腹腔镜上尿路手术标本取出的切口设计

1.3 操作

下面的内容主要以经典Foley切口为对象。

由于出血对辨识肌肉有一定影响，切皮后建议用电刀进行浅、深筋膜的切开。紧接着的目标是寻找背阔肌前缘及其和腹外斜肌之间的间隙。因此，需于肌筋膜表面进行横向的扩大游离，因为切口线和背阔肌前缘是相交而非平行，扩大后利于辨识。

图4 右侧，先向背侧游离扩大，摘自《实用泌尿外科手术彩色图谱》

图5 同上，再向腹侧游离扩大，注意12肋及切口设计

图6 两排箭头间所示为背阔肌前缘。绿长箭头示背阔肌肌肉走形，紫长箭头示腹外斜肌

注意肌纤维的走形，背阔肌和腹外斜肌走形稍有不同。建议和影像结合进行判别，可迅速掌握。找到肌间隙后，中弯钳钝性分离，再以拉钩牵开，即可见深面不同走形的肌肉或是筋膜。

图7 这是左侧，用于输尿管切开取石，注意深面的腰背筋膜

下文用影像来说明解剖结构、手术思路和操作步骤时，因为解剖结构出现的时机不不一致，因此内容上会有交叉。

下文的CT影像是自头段向尾端推进，非连续图像，近尾端的部分层面删除。另外，以下CT影像图中的红色短箭头示Foley切口在该层面位置。

图8 作为输尿管切开取石的切口设计，注意作为操作目标的输尿管

图9 可顺利将肾根治术下的肾周筋膜及其内的肾脏标本顺利取出

图10 Foley的设计思路，沿肌间隙入后腹腔，行输尿管切开取石等操作

背阔肌和腹外斜肌肌间隙的寻找是手术的第一个重要环节。在日本同行描述的方法里，切开皮下后，在肌肉表面向切口两侧分离，充分显露两肌后，再寻找。RAUS下，我们可以通过阅片，判断切口线和背阔肌前缘的相交点。在交点的头侧只需向腹侧游离（下图红色曲线），尾侧向背侧游离（下图绿色曲线），效果更好，游离和损伤的范围却小一些。

图11 示沿肌肉筋膜表面的横向游离，RAUS下可定位游离，减少操作范围

寻找肌间隙后，钝性牵开即可，这是一个容易分离的间隙。正如影像所示的两肌之间有黑色的部分（如上图），那是疏松的结缔组织。将两肌分别向腹、背侧牵拉，可显示深面的腹内斜肌和腰背筋膜，如上图7所示。

图12 肌间隙及其深面的腹内斜肌、腰背筋膜

腹内斜肌是本入路要切开的一个肌肉。其深面为腰背筋膜，后者是其宽阔起点的一部分。腹内斜肌起点处肌肉并不算菲薄，有的书上说可用刀背即可将之从腰背筋膜上剥离下来，但我们的经验是基本都需要锐性离断。

切开腹内斜肌时需考虑的一个结构是12肋下或腰1神经血管束，需要进行游离和保护。我们从三个维度定位神经走行，以避免损伤。首先是层面，其主干在腹内斜肌和腰背筋膜或腹横肌之间走形，然后约在腋中线发出分支，穿腹内斜肌至浅面。浅面的神经没有在术中分离见到的经验，但有时会在腹内斜肌和腹外斜肌间层面游离到血管。

图13 示12肋下神经血管束

图14 示肋间神经穿出腹内斜肌，形成皮神经，模式图，术中所见有差别

其次是上下和前后的维度的定位。总体上说，胸7到腰1神经支配腰、腹部的皮肤、肌肉和腹膜，其走形特点和腰、腹部切口的处理有关。以外科的角度来看，具体某一神经的走形分两段，前段位于肋间隙，也即肋骨的肋神经沟范围内的部分；后段是出肋间隙、进入神经血管平面的部分，已如前述的层面。两段走形并非一条直线，其后段部分走形多有某个方向的偏移，这种偏移是有规律的。如以水平线来划分，则胸9神经是中心，其走形大致为一水平线。如以肋骨主干走形线来划分，则胸10神经为中心，如下图15所示。在中心位置的头侧，神经走形偏向上，尾侧则偏向下，如下图15-16所示。

图15 支配腰腹部的脊神经后段的走形特点

图16 11、12肋下神经走形，根据走形的斜率，分为三段，以进行定位

从胚胎学角度理解这一解剖特点，可以把人放到四肢着地的普通哺乳动物来看待，此时各脊神经都大约中心线平行。是一种节段性分布，并且和肌肉的胚胎发育有一致性。随着向直立行走进化，其腹侧被拉伸，中心线头侧更偏向头侧，尾侧反之。那为什么又是出肋神经血管沟之后才偏移呢？这和神经血管沟的限制相关。胚胎学上并未见此正式说法，个人理解，有助记忆。

图17 脊神经的节段性分布

具体到手术角度，在后腹腔镜手术的背侧Trocar处，可能损伤到12肋间神经。当12肋过短，该Trocar孔置于11肋下时，则变为11肋间神经。均是在肋骨下，因此以肋骨为解剖标志。在操作中，由于Trocar孔距离肋骨约一指，切开时并不易损伤神经。但当12肋特别短，在11肋下操作时，则可能损伤12肋下神经。

另外，缝合关闭该切口时，特别是Trocar未扩大的情况下，因为暴露不足，缝合时针距不易控制，过大的针距可能损伤上一肋的肋下神经。所以有时Trocar孔并未扩大，也有神经损伤症状。另外，术中反复的活动该Trocar，造成肌肉损伤及在肌肉间的渗血等，其后瘢痕形成，压迫神经，也可能造成术后神经损伤症状。

个人经验，渗血难以避免，但在缝合该切口时，可尽量做好暴露，注意出针点，切口头端的出（进）针点在直视下进行。国外有一些缝合关闭Trocar孔的发明装置，其价值就在于相对精确的缝合，可以避免损伤神经，也降低漏缝筋膜的机会。理论上说，大于6mm的筋膜切口都是必须要完整缝合的。

图18 一种腹腔镜Trocar孔缝合装置

而取标本时扩大该切口，或者传统的Foley切口范围内，除上述神经外，还可能损伤腰1神经。因此在切开腹内斜肌时，可选择在肋下操作，即切开点不出肋尖，这是左右定位。再适当偏离肋神经血管沟，比如距离约一指处，是为上下定位。而肋骨及其尖部是可以在术中触诊定位的。