AUA 2022 尿道修复重建最新进展总结

作为一年一度的国际泌尿盛会，2022年美国泌尿外科年会（AUA）刚刚在新奥尔良举行，我们梳理并总结了尿道修复重建相关的具有代表性的会议摘要，并结合国内临床实践现状进行一定的评论，以期给与国内从事尿道修复重建的同道一定帮助，紧跟本领域的国际研究进展。

尿道内切开治疗尿道狭窄总是存在争议，其复发率达到8%到88%。突尼斯的Skander Zouari评估了首次尿道内切开术后患者尿道狭窄复发的预测因素。该研究纳入了从2000年到2020年的633例患者，回归分析内切开后复发的预测因素。研究发现短段，单发，球部尿道狭窄成功率较高。研究证实狭窄复发与手术过程复杂，伴有假道，导尿管直径较粗，留置导尿管时间，尿路感染发生相关。此外，作者建议术后半年内患者间歇导尿，且发现间歇导尿半年以上和手术成功相关（MP22-01）。可看出突尼斯的尿道修复重建理念和实践与我国有一定差别，在我国内切开术后较少辅助间歇性导尿治疗。

印度的Arun Chawla等对2厘米以下球部尿道的内切开和非离断尿道吻合术比较，并使用尿道狭窄手术患者报告结果量表进行评估。在术后6个月和12个月时随访，非离断尿道吻合术在下尿路症状，勃起功能，射精功能各个指标方面优于DVIU，非离断尿道吻合术的总体满意度达到96.5%（MP22-02）。非离断术式作为一种治愈性手术，在解除尿道梗阻方面效果显著，该研究的意义在于明确了非离断术式对患者的性功能没有明显的影响。

尿道修复重建后往往需要放置导尿管和膀胱造瘘管，目的是减少吻合口或修复部位的尿外渗。目前还没有研究明确哪一种引流方式会更加充分。来自洛杉矶的Aurash Naser等探索了哪一种尿液引流的效率更高，及是否联合留置导尿和膀胱造瘘的效果最佳（图1）。研究发现同时使用16F导尿管和16F造瘘管，因造瘘管和导尿管尖端位置的不同，造瘘管的引流效果较导尿管更好，但两者结合引流尿液更加充分。（MP22-03）。

图1 膀胱造瘘引流结合留置导尿引流

前列腺癌根治术联合放疗的患者出现膀胱尿道吻合口挛缩或膜部尿道狭窄的情况近年来逐渐增多。纽约的Joshua Sterling等评估了2013年至2021年8个医疗中心的38例患者数据，均使用背侧颊粘膜Onlay尿道重建术。研究发现使用颊粘膜尿道背侧重建是安全可行的。在尿失禁方面，该方法较传统的尿道离断吻合术有优势，但仍需要头对头的比较研究（MP22-07）。目前口腔粘膜应用于膀胱颈部重建仍然较少，使用更多的是膀胱壁瓣Y-V成形术，相对于口腔黏膜等游离移植物，带蒂组织移植，血供有一定保证。使用口腔粘膜存在Onlay的粘膜无合适的贴附和支撑组织是其缺点，其优点是可以进一步扩建挛缩的膀胱尿道吻合口。前列腺癌放疗术后患者的尿道狭窄，因组织纤维化严重且血供差，使其治疗成为一个挑战。虽然自行扩张效果不佳，但可以维持膀胱出口的开放，并且保留尿控功能。

圣地亚哥的Peris Castaneda研究发现内切开术后每周一次的自行导尿可以作为一种治疗选择，患者可采取个性化的频率进行导尿（MP22-08）。美国的Abimbola Ayangbesan等研究了患者推迟进行尿道重建手术的因素。研究发现延迟治疗的预测因子包括年龄，非教学医疗机构的转诊，中等收入阶级是相关因素。在尿道重建前，大多数接受内镜治疗患者表达了希望接受治愈性治疗的愿望。延迟治疗的患者还有担心术后恢复时间长的问题。需要加强对患者咨询的解答，降低患者接受治疗的门槛（MP22-014）。在各个国家，尿道重建专家均具有稀缺性，城乡分布不均性，需要进一步扩大尿道重建医生的培养，加强尿道狭窄相关的科普宣传。

吸烟是全球普遍的现象，烟草对颊粘膜有一定损伤，使其不适用于尿道重建。纽约的Connor Policastro评估了吸烟患者和非吸烟患者的颊粘膜组织学，包括血管密度，胶原密度，急慢性炎症，粘膜下厚度等。研究发现吸烟患者的颊粘膜仅胶原厚度有所减小，无明显的其他组织学差异（MP22-015）。在国内，我们更多使用舌粘膜进行尿道重建手术，以往的研究认为两者组织学无明显区别，不影响尿道修复效果，同为口腔内粘膜，颊粘膜的烟草影响研究结果可用于借鉴，也可开展烟草对舌粘膜的影响研究。

尿道重建的长期随访报道结果较少，加拿大的KaiFender等报道了2003年到2013年733例进行尿道重建的患者的随访结果。这个研究确定了大多数尿道重建患者具有长期的无狭窄复发和满意度。长段狭窄（尤其是全尿道狭窄），LS尿道狭窄，放疗后尿道狭窄，感染性尿道狭窄患者的长期随访复发率较高（MP22-016）。

治疗LS引起的阴茎段尿道狭窄存在争议。传统上使用二期颊粘膜尿道重建术，近期多使用一期颊粘膜尿道重建术。此外，一些患者倾向于接受会阴造口。加拿大的Alexander Hengel比较了一期，二期尿道重建术和尿道会阴造口，研究结果显示LS的会阴造口的无狭窄率，勃起功能，勃起疼痛等结果与其他重建手术一样满意。一期尿道重建术和分期手术有相似的结果，并能减少手术次数（MP22-017）。阴茎段LS引起的尿道狭窄除了尿道重建，还有尿道会阴造口这个选择。尿道重建虽然可以通过粘膜扩大尿道管腔恢复患者从尿道口自然排尿功能。但是LS这种疾病本身并未改变，仍在进展。虽然使用了口腔粘膜，但其来源和尿道粘膜均为内胚层来源，且近期也有报道口腔内LS发生，所以其远期仍有一定复发率。应告知患者会阴造口这一选择，沟通后选择最适合患者的治疗方式。

球部尿道吻合术和口腔粘膜背侧Onlay重建术的成功率可高达95-99%，越来越多的中心在进行该类手术，但也出现了很多失败的手术，主要原因是手术医生未经过专业的尿道重建培训。美国的David Barham总结了20年的经验，研究显示，对于球部尿道狭窄，失败的吻合术一般都由于狭窄段较长所导致，失败后再次手术的难度增加，此时需要组织转移进行二次手术。游离移植物手术失败的患者接受组织转移的效果较好，但是再次直接吻合的失败率很高（MP22-018）。尿道吻合术失败最常见的原因是吻合口张力过大，游离粘膜大多时候只能进行扩大成形，如果尿道整体缺损段过长，往往需要行分期球部尿道重建术。

1986年，George Webster描述了递进式经会阴入路后尿道成形术。海绵体旁绕和经耻骨入路仅在一些特殊患者使用。印度的Christian Yepes报道了其9年内使用海绵体旁绕或更复杂辅助方式的经验。研究发现尿道海绵体旁绕的使用频率较少，主要原因是耻骨下缘切除技术的进步。对于更长的尿道缺损，作者更倾向于使用带蒂包皮管吻合（MP22-020）。海绵体旁绕是尿道吻合减小张力的一种辅助手段，一般用于耻骨下缘切除后，如吻合张力仍然较大时，可以作为一种选择。

导尿管气囊损伤是常见的尿道损伤，发生率达1.34%。爱尔兰的Eabhann等使用一种带有保护阀的导尿管可减少导尿管气囊导致的医源性尿道损伤，该阀门在感应到气囊在尿道内形成高压时会使压力下降，使导尿管操作更加地有信心（PD31-01）。导尿管气囊损伤的发生可能在留置导尿管时气囊未到膀胱，也可能因患者自行拔除导尿管损伤尿道，目前在临床中主要通过对医生和患者的培训和告知来避免尿道损伤，如果普及此保护阀的设计，能够进一步减少医源性尿道损伤的发生。

反复经尿道操作之后，尿道狭窄严重程度进展的细胞学机制尚不清楚，微生物可能是其进展因素之一。美国圣地亚哥的Michael Witthaus等使用16S rRNA分类技术发现尿道微生物改变对炎症环境发展和尿道狭窄进展有促进作用。在未来，使用基因测序技术调节尿路微生物平衡失调，可能有助于预防尿道狭窄进展（PD31-04）。微生物基因组学近年来已经被用于血液内或尿液内的微生物检测，可作为尿常规，尿培养的辅助手段，最近出现的宏基因组测序技术可更加敏感地检测微生物。微生物与尿道狭窄的发生发展关系还需进一步研究。

在决定治疗尿道狭窄时，术前口腔健康较少被考虑到。纽约的Jane Kurtzman前期研究发现口腔粘膜的组织好坏与手术的成功率有密切关系。本研究中评估了口腔健康和口腔粘膜移植物是否影响尿道狭窄的复发。89例患者，111个口腔粘膜移植物纳入研究。在这个小样本的研究中，证明口腔健康和口腔粘膜移植物的组织学和强度有关。统计分析发现口腔粘膜质量下降会导致尿道狭窄复发（PD31-07）。影响手术成功和狭窄复发的因素有很多，替代物的质量是一个方面，目前还没有明确的证据表明口腔粘膜受到烟草等因素的影响，未来需要更多病例的研究。

尿道扩张和DVIU是常用的尿道狭窄治疗方法，反复治疗很少有长期的疗效。巴拿马的Sean Elliott等报道了一种负载紫杉醇药物涂层气囊，可用于治疗狭窄长度小于2厘米的球部尿道狭窄。4年随访的满意度较高，IPSS症状评分和排尿功能有明显改善（PD31-08）。紫杉醇过去常用于肿瘤的治疗，和丝裂霉素相似，可以抑制细胞的分裂增殖，在疤痕的治疗方面应用较少。近年来，一些肿瘤治疗方法包括放射治疗被应用于治疗疤痕疙瘩，此类抑制肿瘤细胞增殖的方法对疤痕内成纤维细胞也有抑制作用，在尿道内可局部使用，无全身副反应，有望临床推广。

尿道狭窄手术后的生殖器疼痛现象较为普遍，但原因尚不明确。加拿大的Declan Rourke等进行了一项前瞻性研究，发现疼痛更常发生于全尿道狭窄。387例患者随访7年，50.4%的患者疼痛缓解，37%无改变，12.7%加重。会阴疼痛的机制还不明确，研究发现阴茎段狭窄，尿道下裂和分期重建手术后的患者疼痛较术前无明显变化（PD31-09）。在手术后很多患者会感到会阴部不适或疼痛，可能原因为会阴部神经损伤，皮肤切口重新缝合后的牵拉疼痛，具体原因研究较少，目前医生可做的是尽量减少术中牵拉，保证手术顺利前提下的切口微创化等。

尿道重建的失败因素尚不明确，美国的Kevin Flynn进行了一个多中心研究，发现与球部尿道狭窄手术失败的相关因素包括狭窄长度，重建前内镜操作次数，BMI和狭窄病因（PD31-10）。球部尿道手术后的ED相关风险因素进行了分析，7%的患者出现了ED，尿道切开，离断和放疗历史显著增加发生风险。年龄，BMI和吸烟不会增加术后新发ED，大多数患者会随着时间逐渐恢复性功能（PD31-11）。从解剖关系上看球部尿道距离球动脉尚有一段距离，术后出现勃起功能障碍的概率较小，但也有一些患者出现，其原因尚不明确。

在基础研究方面，日本的Akio Horiguchi等制作了兔的尿道狭窄模型，使用兔自体颊粘膜细胞在内切开部位注射，可观察到移植细胞的存活，形成复层鳞状上皮层，预防了尿道狭窄的复发（MP22-011）。国内Zhenpeng Zhu等使用双层细菌纤维素支架材料结合FGFR2处理的脂肪干细胞修复尿道缺损，有望成为一种修复尿道的新材料（MP22-012）。伊朗的Abdol等使用脱细胞胎儿皮肤用于兔的尿道下裂模型修复，获得满意效果，在动物模型中具有安全，可行及促血管化作用，不种植细胞的情况下也不会出现材料挛缩，可用于尿道下裂翻修手术（MP22-013）。从AUA的组织工程尿道修复研究中，可以看出组织工程的最大障碍是临床研究的开展，大多数研究仍处于动物实验阶段。

反复经尿道操作可能导致尿道狭窄加重，这在临床中已经形成共识。弹力蛋白是一种细胞外基质蛋白，作者发现尿道壁的牵拉会导致弹力蛋白的降解，从而加重尿道狭窄。美国圣地亚哥的Michael Witthaus等猜测反复的尿道内机械牵拉刺激会加速弹力蛋白的降解并且增加尿道狭窄严重性。他们的研究发现靶向弹力蛋白可能成为预防尿道狭窄复发的潜在药物干预方法（PD31-05）。尿道狭窄的病理学是细胞外基质的大量沉积，以往的研究重点是胶原蛋白，对弹力蛋白的研究较少，此外，在以上细胞外基质蛋白之外还有纤维蛋白等细胞外基质成分需要进一步研究。

美国的Aaron Perecman等使用microRNA测序识别了LS尿道狭窄中的microRNA，该研究中使用原位杂交技术研究LS组织中miRNA的表达水平和定位。原位杂交显示多种miRNA聚集于LS尿道狭窄组织的粘膜下层，包括miRNA 146-5p, 142-3p, 144-5p。（PD31-06）。研究者对miRNA表达部位进行了定位，后续可对以上miRNA进行更深层次的功能验证，明确其在LS发生发展和纤维化过程中的作用。

作者介绍

傅强，主任医师，教授，博士研究生导师，上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科主任，上海交通大学附属第六人民医院泌尿修复与重建实验室主任，上海东方尿路修复与重建研究所所长，上海交通大学教授。

美国泌尿外科学会(American Urological Association)会员，中华医学会泌尿外科分会全国委员兼基础学组副组长，中国医师学会泌尿外科分会尿路修复与重建学组副组长，中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会尿道修复与重建学部主任委员，中华泌尿外科分会国际交流学会副主任委员，中华性医学学会全国委员，上海市医学会泌尿外科分会副主任委员兼尿控与整形学组组长，国家自然科学基金评审专家，《中华泌尿外科杂志》编委，《中华内分泌外科杂志》编委，《中华临床医师杂志》编委，《临床泌尿外科杂志》编委，《现代泌尿外科杂志》编委，《上海医学杂志》编委，《中国组织工程研究与临床康复》编委。

张楷乐，主要研究方向为尿路修复重建，上海交通大学医学院外科学博士，美国维克森林大学医学中心访问学者，上海市医学会男科分会青年委员，上海市性教育协会男性健康专家委员会青年委员，上海市中西医结合学会智慧医疗与人工智能专委会青年委员，上海市“医苑新星”优秀青年医学人才培养计划，2018上海市优秀发明选拔赛创新成果三等奖，2019上海交大九龙优秀医学人才奖，2019上海市泌尿外科学会优秀论文二等奖，2020年上海市医务工会创新“星光计划”二等奖，2020年上海市泌尿外科男科学会青年英才奖，2021上海市泌尿外科学会浦江U星大赛一等奖。

编辑：张桂芳

审核：王欣

终审：郭涛