每日一学 | NO.209 急性肾盂肾炎的诊断

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    1、临床表现

    临床表现可从革兰阴性菌败血症到伴有轻微腰痛的膀胱炎。典型的表现为突发寒战、发热（37.8℃或更高）以及单侧或双侧腰部、肋脊角出现疼痛或压痛。这些所谓上尿路体征通常伴随着排尿困难、逐渐增加的尿频和尿急。

    体格检查中，肋脊角深触诊常有压痛，此临床体征存在个体差异。急性肾盂肾炎也可刺激胃肠道引起腹痛、恶心和腹泻。

    2、实验室诊断

    血常规中患者常有以中性粒为主的白细胞增多表现。尿液检查通常可发现大量的白细胞，常呈簇状，也可见杆菌或球菌链。尿沉渣中大量颗粒或白细胞管型的出现提示急性肾盂肾炎；管型基质中存在细菌的一种特殊的管型尿已被证实存在于急性肾盂肾炎患者的尿液中。血液检查可见以中性粒细胞升高为主的白细胞增多、红细胞沉降率加快及C-反应蛋白升高，若有肾衰竭还会出现肌酐水平的升高。此外，可能出现肌酐清除率的下降，血培养可能为阳性。

    3、细菌学检验

    尿培养大多可呈阳性，但大约20%的患者因尿培养菌落数少于105CFU/ml，而导致尿液革兰染色阴性。大肠埃希菌是一种具有特殊毒力因子的独特细菌亚群，为约80%病例的致病菌。

    4、肾脏超声和CT检查

    这些检查最初通常用于评估患者复杂性尿路感染或其起病因素，或用来对经过72h治疗后仍无效的患者进行重新评估。超声和CT显示肾脏体积增大、实质出现低回声或低密度区，以及集合系统受压征象。它们也可以显示局灶性细菌性肾炎和梗阻。当肾实质破坏严重时，就可能出现与复杂性肾和肾周感染有关的更加紊乱的肾实质影像和脓肿形成迹象。

    5、鉴别诊断

    急性阑尾炎、憩室炎症和胰腺炎可以引起程度相似的疼痛，但疼痛部位常有不同，上述疾病尿液检查结果通常是正常的。带状疱疹可以引起肾区浅表疼痛，但与尿路感染的症状不相关；当带状疱疹出现时诊断就明确了。

拓展阅读

    妊娠期急性肾盂肾炎

    急性肾盂肾炎好发于女性，也是妇女妊娠期常见的急症之一，不仅影响母婴健康，还会导致流产、早产、败血症和休克等。

    究其原因，可能与妊娠妇女由于雌激素和孕激素分泌增加，使尿路平滑肌松弛，黏膜增厚。在妊娠早期即可出现肾盏、肾盂和输尿管在骨盆入口以上部位扩张，随后妊娠增大的子宫对输尿管压迫，造成尿路迂曲扩张、蠕动减慢、尿流不畅，子宫压迫膀胱造成反流，这为细菌滋生和上行感染创造了条件。

    同时也与妊娠期最常见的贫血（会造成机体免疫力下降，容易被细菌侵入）、妊娠期高血糖（会导致血糖、蛋白质、血脂代谢紊乱引起机体免疫功能下降）、血浆渗透压增高，中性粒细胞的趋化、吞噬、杀菌功能下降（使机体抵抗力降低，从而有利于病原菌生长）等生理状态改变有关。

    妊娠中期开始，子宫不断增大并右旋，由于长时间左侧卧位导致机械性压迫左侧输尿管并且升高腹压，导致尿液潴留，病原体容易繁殖，临床医师应嘱咐孕妇侧卧位，左右轮流，不宜长时间单侧卧位，以减少子宫压迫。

    妊娠期合并急性肾盂肾炎为妇女特殊阶段的合并疾病，关系到孕妇及胎儿安全。细菌毒素、高热等因素可致流产、胎儿畸形、胎儿发育不良等问题发生，积极抗感染及控制高热是关键，药物的选择使用尤为重要。

参考文献：

1.（美）艾伦.J.维恩等主编；夏术阶等主编译，-11版：《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第2卷，泌尿肿瘤与感染外科学》，郑州：河南科学出版社，2020.6版.

2.阮淑萍.妊娠妇女合并急性肾盂肾炎的危险因素分析.《中华医院感染学杂志》,2013:23(19).

3.潘卫平等.孕妇急性肾盂肾炎病原菌特点及耐药性分析.《中华医院感染学杂志》,2014:24(1).